张锡纯论麻杏甘石汤证

本文摘自张锡纯《医学衷中参西录》 下册 原第七期第一卷 “太阳温病麻杏甘石汤证”
至于温病，在上古时，原与中风、伤寒统名之为伤寒，是以秦越人《难经》有伤寒有五之说，至仲景著《伤寒论》，知温病初得之治法，原与中风、伤寒皆不同，故于太阳篇首即明分为三项，而于温病复详细论之，此仲景之医学较上古有进步之处也。
《伤寒论》原文:太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，息必鼾，语言难出。
论温病之开端，亦冠以太阳病三字者，因温病亦必自太阳(此是足太阳非手太阳，彼 谓温病入手经不入足经者，果何所据也) 入也。然其化热最速，不过数小时即侵入阳 明，是以不觉恶寒转发热而渴也。治之者不知其为温病，而误以热药发之，竟至汗出不解 而转增其灼热，则即此不受热药之发表，可确定其名为风温矣。其脉阴阳俱浮者，象风之 飘扬也;自汗出者，热随浮脉外透也;身重者，身体经热酸软也;多眠睡者，精神经热昏 沉也;语言难出者，上焦有热而舌肿胀也。
按: 风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中止论风温者，因湿温及伏气化热之温病，其病之起点亦恒为风所激发，故皆可以风温统之也。
又按: 提纲中论风温之病状详矣，而提纲之后未列治法，后世以为憾事。及反复详 细推之，乃知《伤寒论》中原有治温病之方，特因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后耳。
尝观其第六十二节云，发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。今取此节与温病提纲对观，则此节之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗也;此节之所谓喘，即提纲之所谓息必鼾也，由口息而喘者，由鼻息即鼾矣;此节之所谓无大热，即提纲之所谓身灼热也。盖其灼热犹在外表，心中仍无大热也。将此节之文与温病提纲一一比较，皆若合符节。夫中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑也。盖当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，是以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方，而欲用此方于今日，须将古之分量稍有变通。
麻黄杏仁甘草石膏汤原方

麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两 石膏八两，碎绵裹
上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去渣，温服一升。
方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。
按: 此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因 证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱，石膏一两，或 麻黄钱半，石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯必林瓦许 以助其汗，若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证(烂喉痧证必兼温病，白 喉证亦多微兼外感) ，麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以 辅弼之，则不惟不忌，转能藉麻黄之力立见奇功也。
至于肺病之起点，恒有因感受风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，即连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺、清火、利痰之剂，而肺病可除矣。盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外风热者皆可用之，惟方中药品之分量，宜因证变通耳。
附录 北平大陆银行理事林农孙，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效，其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行，因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂为开麻杏甘石汤方，麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方，用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。后阅旬日，愚又赴北平，林农孙又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉已不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时，即速停止。后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。
按: 治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令阅 者生疑，然此中固有精细之理由在也。盖肺病之所以难愈者，为治之者但治其目前所现之 证，而不深究其病因也。如此证原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺 中，且为日既久，则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于 肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热， 以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病 根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在。盖深入久锢之风邪，非屡次发之不 能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为 汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆(无 汁浆即是无质) ，其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石 膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。