郝万山老师谈桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤

279、“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者桂枝加大黄汤主之。”
280、“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”
桂枝加芍药汤方
“桂枝三两　芍药六两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（劈）
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。”
桂枝加大黄汤方
“桂枝三两　大黄二两　芍药六两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（劈）
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个证候，见于原文279条和280条，279条说，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，这个病的来路，是太阳，“本太阳病”就是原本是个太阳病。太阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，“医反下之”。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者”肚子胀，肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾经，脾经的气血失和，气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利，有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。
桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这就是我们讲义的第279条所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀，大黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗，这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，我们用桂枝加大黄汤。虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。
太阴经证和太阴脏证最大的区别是没有下利，可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不放心怎么办，所以张仲景在280条就谈到了这个问题， 我们现在看280条。“太阴为病，脉弱”这个“太阴为病”是接着279条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题呢？“其人续自便利”，这个人如果病情发展下去的话，因为他脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其人续自便利”，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”要适当的减少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这个人的脉弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”说这个中气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少，那么用量上适当的减少，首先我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的，是吗，不是去掉这两个药，量减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下，而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量，这样的话，279条和280条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法，和在治疗过程中的注意事项。如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤，比方说肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利，太阴病的第二个证候，我们就谈完了。