苓桂术甘汤医案

摘自《经方躬行录》
1.奔豚
卢某，女，65岁。自小每觉腹中仿佛有豚奔撞，乡人呼之肾气也。云母所遗传，其母一生多肾气。着冷、饥饿皆可诱发，温熨、按摩，症可缓止。冲逆则胸背满痛，头闷眩晕，心悸汗出，纳呆呕恶。作胃镜检查:浅表性胃炎。曾疑冠心病，多次心电图检査，呈正常状。上月单位组织体检，适逢豚发作，心电图提示冠状动脉供血不足。立秋后，冲逆时轻时重，从未休停。心下嘈杂，茶饭无心。大便二三日一行，质软不畅。背畏寒，夜尤甚。口干不欲饮。望其面色萎黄失泽，形体瘦弱，舌淡红，苔白腻。诊得脉沉弦，心下水声漉漉，有压痛，痛位移动，脐上、当脐、脐下悸动筑筑。
观其脉症，心下留饮也。病久不瘥，中阳虚弱，水饮留聚，犯胃则心下逆满，恶心嘈杂;凌心则气上冲胸，心悸汗出，冠状动脉供血不足;上扰清空，则头闷眩晕。背寒如掌大，子夜尤剧，皆阴盛阳虚、水饮泛滥之象也。治当温阳化饮，健脾降逆，拟苓桂术甘汤合小半夏汤:
茯苓30g桂枝30g白术30g炙甘草6g半夏10g生姜10g五剂
二诊:冲逆大减，知饥思食，头闷心悸几失。再作心电图，未见ST段下移及波低平。仍背寒，大便不畅。腹诊震水音消失，舌脉同前。留饮已去，奔豚小伏，拟桂枝加桂汤加味:
桂枝30g白芍15g炙甘草10g附子30g薤白15g白术30g人参10g三剂
2.痰饮咳喘
邱某，女，83岁。咳嗽喘息50余年，长期服哮喘宁(三无产品)，不可少缺。久之，体胖、血压升高等激素反应症状相继而至。后停此药，请余调治，几年中咳喘甚微。近感冒，夙疾复起，于2007年4月17日诊之。咳嗽喘息，痰多白沫，吐唾不爽，不得平卧。不发热，不鼻塞，涕多清稀。恶寒，背冷如掌大。胃时痛，腹中气上冲逆，纳少，口干苦，思饮、不思冷，消化迟钝。小便频数，或咳则遗尿，大便五日未行。望其面色微暗;浮肿，舌淡红，苔薄腻。诊得脉浮略数、偶结，腹膨隆、松软无压痛，腿胫水肿、压之成凹。
脉证观之，此外有表寒、内有痰饮之小青龙汤证也。口苦思饮、脉数，为饮化热。治当解表化饮，兼清邪热，仿小青龙加石膏汤，黄芩易石膏，以其口苦也:
麻黄6g桂枝毛5g白芍4.5g干姜6g细辛6g五味子6g半夏10g甘草4.5g黄芩4.5g二剂
二诊:汗未出而恶寒止。咳嗽、面肿减，痰仍多，倚息不得卧，腹中气逆，背仍寒，舌淡红，苔白腻，脉弦结。表证已解，所见咳喘、气逆、背寒皆痰饮为患也。痰饮者，“脾虚中阳不运，水停为饮”也，虽云脾虚，然不可专补，当温药和之、化气行水。拟:
茯苓15g桂枝15g白术10g炙甘草6g杏仁10g干姜10g细辛10g五味子10g三剂
三诊:喘咳大减，痰亦少，可平卧。胃纳不馨，食后嗳逆多，大便日一行，便后腹中空虚不适，进食少许始安。此痰饮虽化，犹未尽也，中虚待补证象已露。拟:
上方加人参10g五剂
四诊:咳喘偶作，纳化好转。足微肿，背仍寒，舌苔仍白腻，脉弦结。年老气衰，中阳
一时难复也。拟:
茯苓15g桂枝10g白术30g人参10g附子10g炙甘草10g十剂
3.眩晕
段某，女，39岁，市石英厂干部，1986年4月22日初诊。素体壮鲜病，前日下班归来，猝然眩晕不支，呈阵发性发作，发时恶心呕吐，吐出物为清水，为痰涎。身畏寒，手足冷，饮食不思，肠鸣漉漉，大便正常，小便不利。望其面腴体胖，精神萎靡，舌淡红，苔薄白。切得脉象沉细，右手弦。腹诊无压痛。
脉证分析:患者腰不痛，耳不鸣，知非肝肾虚损;头不痛，心不烦，亦非肝阳上亢。考《金匮要略痰饮》篇云:“脉偏弦者，饮也。”《普济方》亦云:“头眩欲吐，心中温温，胸中不利，但觉旋转，由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎，水走肠间沥沥有声及小便不利，右手弦脉，正相符契，属痰饮无疑。治当健脾化饮，温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏二剂
二诊:眩晕减轻，仍畏寒肢冷，头脑闷，舌淡红，苔白微腻，脉来沉弦。药已中的，原方更增温化之品，以求速愈。
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂
三诊:眩晕再未发作，呕吐亦随之消失，胃纳增，肠鸣止。唯微畏寒，手足不温，原方更服三剂。并嘱饮食调理，保健脾胃，以绝痰饮之源。