郝万山老师谈桂枝去桂加茯苓白术汤

下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57页，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
桂枝去桂加茯苓白术汤
“芍药三两 甘草二两炙 生姜三两 茯苓三两 白朮三两 大枣十二枚 右六味,㕮咀,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。”

这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候，服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛，翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个症状缓解了没有呢？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因，“小便不利”是这条辨证最关键的地方，有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。

这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便。这是芍药的功效，因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱。

而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果，我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤，他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好，后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。