刘渡舟老师谈五个泻心汤的区分

《伤寒论》的五个泻心汤，都是针对心下痞而设。如半夏泻心汤治疗“痰气痞”，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”，附子泻心汤治疗“寒热痞”，生姜泻心汤治疗“饮气痞”，甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”。我们从《伤寒论》看，这五个泻心汤并不排在一起，而是错落于结胸、悬饮、水气等证之间，以资对比鉴别，宾主假借，从而加强了辨证论治的效果。
“心下痞”可见于伤寒，又可见于杂病，为临床常见的一种疾病。它的成因，可来自于伤寒的误下，又可发生于饮食不节和脾胃不和，故它应属于脾胃病的范畴之内。但是，“心下痞”的病位却赋予了一定的辨证意义。因为“心下”处于胸之下，腹之上的夹隙，而为阴阳之交，所以脾气之升，胃气之降无不以“心下”的交界为必由之路。因此，“心下痞”的出现，多反映人的阴阳上下不和，升降不利，以及脾胃失调的问题。
“心下痞”和“胁下痞”，在病机上有些相似，都属于阴阳各半的病位，只不过一在身侧，一在身中罢了。
痞者塞也。“心下痞”指的心下(相当于胃之上脘)发生痞塞，这是气机不利的病变，并无实邪凝结，故有“但气痞耳”之说。所以，用手按之濡软无物而为辨。也有个别患者，亦可见到心下突起一包，形如鸡卵大小，用手按之则消，抬手则随之而起。这种病情也同属于“气痞”的范围，而不必为之惊慌。另外，《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的，但临床观察，不痛与痛两种情况皆有，为此不要一刀切，庶免于片面。
我体会：泻心汤的五个“心下痞”应分为两类：半夏、生姜、甘草泻心汤证，属于脾胃不和，升降失调的一类；大黄黄连泻心汤、附子泻心汤属于火上水下、阴阳不交的一类。两类心下痞，病变却有脾胃、心肾之分，但都以上下、升降的阴阳失调为成因，故可以综合在一起讨论。现将两类心下痞证候分析如下：
一、脾胃不和痞类
(1)痰气痞
症状：心下痞塞不适，呕吐，恶心，大便作泻，每日两三行，不成形，脉来弦滑，按之无力，舌苔白腻。
治法：和胃涤痰，调中消痞。
方药：半夏泻心汤。
组成：半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草(炙)、大枣。
方义与分析：半夏泻心汤属于“八法”中的和法。它的煎法同小柴胡汤，也要“去滓重煎”，而且两方也只是一药之差(小柴胡汤多一味柴胡，半夏泻心汤无柴胡，而多一味黄连)，所以，一和少阳之气，一和脾胃之气，为后世医家开辟了和解法的治疗途径。半夏泻心汤又是治疗心下痞的代表方。因为半夏有治“伤寒寒热，心下坚”的特长，而成为治疗心下痞不可缺少的药物。
“心下痞”由脾胃阴阳之气不调而起，阴不得阳则生寒，脾寒不升则作泻；阳不得阴则生热，胃热不降则上逆。溯其原因，又在于脾胃的斡旋无力，枢纽废驰之所致。为此，本方治疗之旨，在于用人参、甘草、大枣以温补中气，以助升降之力；用半夏、干姜以散痞气之结；用黄连、黄芩以降胃气之逆。七药合和，共奏苦降、辛开、温补之能，和解心下寒热之纷，以利二气往来之路。所以，方中寒热齐施，补泻兼赅以使脾胃之气调和，则心下痞自已。
半夏泻心汤治心下痞早已被人们所公认，按照注家的意见，此方是治“痰气痞”的，余对此说昔常疑之。后在临床治某司机的心下痞而兼有呕吐之证，遂按“痰气痞”治，仅服一剂，大便泻白色痰涎甚多，病竟从此痊愈，方知古人之言，信不我欺。
(2)饮气痞
症状：心下痞鞕，时时嗳气，带有“食臭”味，而大便作泻，比半夏泻心证下利为重，腹中不时发出肠鸣音。并且还可兼见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等证。脉沉弦无力，舌苔多呈水滑。
治法：补脾和胃，温散水饮。
方药：生姜泻心汤。
组成：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣。
方义与分析：本方即半夏泻心汤增加一味生姜。此因痞挟饮气，非生姜之辛不能健胃散饮而消水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，验之临床，其说可信。余曾治男性患者丁某，年47岁，主诉：胃脘痞满，时而隆起一包，如鸡卵大小，按之即没，抬手又起，并不疼痛，且频频嗳气，带有食臭味，腹中作响，胁下疼痛，面目虚浮，小便少，脉沉，舌苔水滑。余辨为“饮气痞”，用生姜泻心汤加茯苓，服两剂而心下之包消，痞满觉舒，又服数剂，而病痊愈。
(3)客气上逆痞
症状：心下痞鞕，胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化。脉来濡缓无力，舌质淡，苔薄白。
治法：温补中虚，平抑客气。
方药：甘草泻心汤
组成：甘草(炙)、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。
方义与分析：本方没有人参，根据半夏、生姜两泻心汤皆有人参的推断，以及《金匮要略方论》记载有人参，本方应加人参，是乃脱落之误。本方如果有人参，则与半夏泻心汤的药味相仿，所不同的是本方以甘草为君，故其剂量又大于它药。至于重用甘草之义，取其补中益气，以缓客气之逆，寓有强主弱客的辨证思想。那么，什么是“客气”?客气是对主气而言的，主气代表人体的正气，客气则代表邪气。本证如就太阳病误下而言，必然导致正虚邪陷，对陷入之邪则叫“客气”。如不以误下而言，而属于脾胃不调，在中虚不运的前提下所发生的痞气原因，也可以叫作“客气”。所以，不要被外邪内陷的一种原因所局限。
从上述的三个泻心汤对比来看，它们发病的特点，都具有“痞”和“下利”，其中甘草泻心汤的痞、利程度，为半夏、生姜两汤所弗如。所以，“心下痞”是它们的共同证候，其中，半夏泻心汤兼呕吐、生姜泻心汤兼干噫食臭、甘草泻心汤则兼心烦不得安，这又是它们各自不同的特殊证候。
二、心肾水火不交痞类
(1)火热痞
症状：心下痞，按之濡软不鞕，心烦，尿黄，或兼鼻衄，脉关上浮，或见滑数，舌质红绛，苔薄黄。
治法：清热消痞。
方药：大黄黄连泻心汤。
组成：大黄、黄连。
方义：“火热”为心火不下交于肾，反气痞于心下，乃是火上水下，水火不交的一种病变。《伤寒论》对此证的描述比较简单，只提了一脉和一证。一脉，就是“关上浮”。关脉是候中焦病的；“浮”，在此泛指阳脉而论，关上见阳脉，反映了中州有火热之邪的问题。一证，指“心下痞，按之濡”。濡通软，即心下虽然痞塞，而按之却又柔软不硬，说明此证并非实邪结聚。如果把一证一脉联系起来分析，就不难看出，这种心下痞属于火热之痞而非其它气痞。
大黄苦寒，本有泻热破结，荡涤肠胃之能，而黄连之苦寒亦可清利心胃之火。然本证为无形之火气，而非实邪结滞者比。所以用大黄、黄连之苦泻下降，对气痞亦非所宜。妙在本方的煎法则别具新义，观方后注云：“右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓”，说明二药并不煎煮，而用滚开的沸水(叫麻沸汤)浸包片刻，然后去滓饮服。这种煎服的方法，意在取二药苦寒之气，以清火热之痞，又远其苦味荡涤之患，方法处理得当而又有巧思。
考《金匮要略方论》，于本方加黄芩名“泻心汤”，治吐血、衄血，但采用的是煎煮之法，而不是用开水浸泡之法，是取其味厚力雄而直泻血中之热，可见煎法不同，而效应各异。
余于1967年参加赴甘肃医疗队，治一吕姓农民，牙痛腮肿，心下痞满而烦，其脉滑数，舌苔薄黄，辨为心火痞塞而不下交于肾。乃用大黄10g，黄连10g，用滚开白水浸渍代茶，约服一碗，其病遂愈。
(2)上热下寒痞
症状：心下热痞，兼见恶寒汗出，脉寸关浮而尺反沉。
治法：温寒固本，清热治标，标本兼顾。
方药：附子泻心汤。
组成：附子、黄连、黄芩、大黄。
方义：本方的药物有寒有热，治疗应分标分本，使各司其职，煎法要求用滚开水以渍三黄，取其气寒以清泄心下之热痞，又专煎附子，取其味厚力雄，而温补肾阳之虚，然后兑在一起服之，则温阳固本，清热消痞并行不悖。本方证是由大黄黄连泻心汤证发展而来。
人身之卫气，有温分肉、肥腠理、司开合、卫外而为固的作用，然“卫出下焦”，而根于肾命，今肾阳一虚，则卫阳必寒，故见恶寒汗出的证候。
关于上热而下寒的病证，在《伤寒论》“火逆”证中(即110条)亦有论述。据黄坤载注有“方其熨背取汗，火热熏腾，上虽热而下则寒”的说法，证明了凡是火热上郁而气不下达的病机往往可出现下寒等证，所以，这种寒热共见之证也无足为怪。
约而言之，这两类不同的“心下痞”有清浊之分与寒热之别，然其病位必始于心下者，以心下为阴阳之夹界，气之上下必经之路故也。在五个泻心汤中，又可归纳为二，即以半夏泻心汤为首的脾胃升降不利痞，以大黄黄连泻心汤为首的水火不交痞。至于在两方基础上的加减变化，则因人、因证而异，应明乎心，应乎手，触类而长之。如斯，则又非五个泻心汤所能尽之矣。