郝万山老师谈桂枝二麻黄一汤

大家好，我们上课，我们前面讨论了太阳表症、风寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤，那么似乎有汗和无汗之间有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪怫郁，寒邪并不重，病症的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？”如疟状，发热恶寒，热多寒少”，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那么这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个症候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次，那么这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气穿阳明的表现，他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕，说明邪没有入少阳，我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的症，那么邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此伤寒论里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，所以我们前面讲第四条的时候，那么说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳，我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状，那么底下一句话“清便欲自可”，这个清字是什么意思？说文解字说：厕，清也，厕所在古代叫做清，那么段玉裁注：清，古今字，说文解字说：厕，清也，厕所叫做清，清代的写《说文解字注》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的，那么为什么可以把厕所叫做圊，西汉（刘西）的（石铭）说的很有意思，他说”言至哕之处必常（?），（刘西）的（石铭）,其实最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊，所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所，名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用为动词，当什么来讲呢？当便、排、拉，清便就是排的大便，拉的大便，在伤寒论中有“清脓血”，还有”清血“，还有“清谷”，你比方说“下利清谷”，清脓血就是便脓血，澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说：拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释“清血”，有一个学生，怎么解释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，那么他怀疑是血清之物，血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便，欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那么现在这个欲字当什么讲？欲通续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假，但是必须有一个前提，你要有（书证），首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个不可发汗病脉证并治篇，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢？脉经欲做续，这叫（别本以见利），其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫（别本以见利），就是同一本书，张仲景的伤寒论，在辨太阳病脉证病治上，他做清便欲自可，在辨不可发汗脉证病治篇，这叫同本以互证，所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证。
那么这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什么呢？这是个鉴别诊断，说明邪气没有传阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳，那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，所以为欲愈也，还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，那么脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，（第14分钟处），所以仲景接着说，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，这里的阴阳不是指的阴经阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这是太阳病小邪怫郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒怫郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，以其不能得小汗出，因为他没有能得到出汗，身必痒，所以身痒也是这个方证的症状，这样的话我们把它归纳起来，这个症候临床表现，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状是身痒，寒邪重则身痛，寒邪怫郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是怫郁于表，但是怫郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状态，这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗，以其不能得小汗出，它没有汗，用麻黄汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤，那么所谓桂枝麻黄各半汤，如果我们严格按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是麻黄汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相和，我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制确切地折合成今天得剂量，这个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5克，芍药是8克，生姜是5克，甘草5克，麻黄5克，大枣1又3分之一枚，你看，1又3分之一枚，我们精确一点，就说他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70个，哦，不是70个，杏仁24个，2克，因为他是分了三次吃，杏仁2克，你看这个方子药量是不是很小，所以一看经方药量以两来记认为都很大，它实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量就是这么小，当时仲景就是用了这么小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用
好，我们接着看25条，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”，这一条的前半段，它所讲的，是服桂枝汤以后的一种特别情况，那么，服桂枝汤，出了汗了，为什么还要再用桂枝汤，主要是出了汗了，邪气没有解除，因为，要求“汗出（濈濈zhezhe），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，现在你的大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以，它病情没有解除，那么这个脉宏大，为什么不说它是里热呢？因为它没有（20分钟），所以以后我们在讲第26条的时候，就会提到，服桂枝汤大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之，如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，在解表发汗药的时候，鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了宏大的现象，用发汗解表药，特别是辛温的解表药，吃完了之后，鼓动了人体的气血，脉一时出现了洪大，只要它不见口渴，那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明特点，就是要见到洪脉，所以，既然如此，邪气还没有解除，当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥、盖被子、保温、发汗。这叫服桂枝汤如前法，所以这段话作为一个鉴别诊断的话，出现脉洪大，什么情况用白虎加人参汤，什么情况可以继续用桂枝汤，主要看它有没有口渴的这个症状，后面这句话，服桂枝汤，大汗出以后，若形似疟，一日再发者，这个形似疟，它不是寒热交错形似疟，而是象前面那样，发热恶寒，热多寒少，一天阵发发作形似疟，那么这个是发作几次呢？一日再发，只是发作两次，那提示了再表的寒邪更轻一些，这个症候和刚才我们讲的桂枝麻黄各半汤，也应该有面赤和身痒，症状是23条，和25条，症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤身痒，这三个症状完全一样，都是寒邪蔽表，不同的是第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，那么提示了邪气更轻微，所以在用方的时候就用桂枝二麻黄一汤，麻黄汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些，那么实际上，我们分析它的这个方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二，这样合起来的话，就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻黄一汤，它发汗的力量就更弱一些，那么这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗，一些过敏性疾病，因为它的主症有身痒，莫名其妙地一天发作一两次，身热，身痒，过敏，这是经常用到的，治疗感冒，治疗外感病，用的机会并是太不多，在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤身痒，发热恶寒，热多寒少，所不同的就是，一天发作两三次的是桂麻各半汤症，一天只发作两次的是桂二麻一汤症，就是这样一个区别，因为它发汗力量很小，所以后世又把它叫做小汗方，我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是，麻黄汤、桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情况下，两个方子两个方子又可以统一起来，合在一起用，1这就叫合方治疑难，你说这个病，有小寒怫郁，可是营卫之气又不足，单用桂枝汤，单用麻黄汤，都不行，合起来就能解决这个疑难，你把剂量减小一些就可以了，所以这个思路，给我们在临床用方的时候，那是有很多启发的。