小青龙汤_方义分析_外寒里饮

上一次我们讲到在外感风寒所针对的治法，辛温解表治里，我们讨论完了四个方，后面还有两个一类、二类方，后面两个小青龙汤和止嗽散，都是属于一类方，常用方.
小青龙汤和大青龙汤是两张，都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式，一个以君药命名的最多，如麻黄汤，桂枝汤。这类的命名很多都是一药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有以证候的特点，或者证候里面主证这类命名的，譬如说四逆散，这些它是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法。或者是一些治法功用和这个主证结合。譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。
象我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤，真武汤，这类又是一类命名方法。这个命名方法。我们现在看到似乎比较生疏，但如果看到《汉书》里边所反映出来，当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的，受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本，三阴三阳是外寒侵犯人体，由表到里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分，阴阳各三纲，形成一种六经辨证。《金匮要略》里以病分类，而病下面以脏腑病辨证，实际上也奠定脏腑辨证的基础了。
那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配，青龙配东方，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说，和地上之五行，方位是东南西北中，相应的天上有五颗星，中国古代最早就认识到天上有五颗星，主要的是东方辰星、镇星、岁星、太白星、萤惑星。《内经》上有，《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是到了西汉后期，东西汉交界的这段时间开始，基本上全部转过来，转完了。西汉前期仍然是按照《内经》上，以及在春秋战国时期，天上五颗星的描述，和地下木火土金水的相对应，到东西汉之间，后来由于整个的，比如从方位结合五行，包括建筑方面的，包括天文学方面的，都要用很多这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词，所以当时统一了一下，辰星、东方的，早上象辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙。西方的星，定为白虎。中央的星是黄龙，北方的星是玄武，玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以避讳，改为真武，到了南方时，这个朱雀了。过去南方的荧惑，春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以到了北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国建的首都，北京是明清两代主要帝王都在那里，它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上都能反应出这五颗星，是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤。
但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难，都是像竹简这些上面刻字的书，所以西晋王叔和整理的时候，已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理，这个期间人们也多发现，就说缺少黄龙、缺少朱雀。那就不是缺少两个方的问题，纲领性的，三阴三阳，那也套得五行呀，纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢?有些也想增补，所以比如说，在隋代出了个朱雀汤，后来《千金》、《外台》里反应出来的，朱雀汤性味上应当是苦寒的，朱雀，南方，应当是苦寒的，类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的。应当中央一个黄龙汤，黄龙汤应当性是比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，比如黄龙汤到宋金这个时代，出现黄龙汤，它已经不是原来的。等于伤寒五行构架里边，应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段，不像现代，所以也就有可能造成一些不全，残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的。从这点也看出小青龙这类方，包括后面白虎、真武，这类都是在整个经方里居很重要地位的方剂。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂。

小青龙汤为什么叫小呢?大青龙汤为什么叫大呢?青龙，龙古代都是跟水有关，过去县城里边都有龙王庙，一般来说，两种情况老百姓要去求它，一种情况，老天不下雨，干旱。现在科学发达了，古代要求龙王下雨。还有一种情况，发大水了也要去求龙王。说明都跟水的分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对于麻黄汤来说，发汗力量大。整个《伤寒论》里用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大，所以说大青龙如龙势兴云泼雨，龙王下雨时候，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。小青龙汤呢，小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证，它擅于祛除寒饮，强调这点，所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除。就像发大水了，龙在波涛之中，祛除水患。这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。
下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析。主证病机分析:它这个表里同病。在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。这段条文我们分解一下，从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实证，这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实证这病机，它反映的恶寒发热，当然恶寒重发热轻，麻黄汤证。你可以把这个主治证，这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照，因为它是个基础的风寒表实表现。恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人，实际上很多平素就有寒饮，而寒饮发作的表现呢，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷，咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷，肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕。有胃气上逆表现。

相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是一个基础的方剂;那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了，因为涉及到内在的气化，出现病苔，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外两部分证候和它们的病机，但是两者是密切连系的，在临床上，所以我们说这两者，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。这什么意思呢?同样是外感风寒证，发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪呢?引起感冒的话，有内饮的人呢，同样这么多人群，有内饮的，气候一变，很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多，所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪，而内外相引呢，内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的寒饮就可能泛滥，饮动不居就产生多方面表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀，内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。
我们作为方剂学来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿，水饮了，身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类的，《金匮》上，至于《伤寒论》原文当中或然证出现的一些加减方法，都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要的条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动之下发生。
我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分，外寒、内饮。再结合临床上，要注意内外的关系，这个很重要，不能孤立地看，有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证做为参照了，里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人，你治疗外寒，当然不能忘了内饮。那治内饮的时候，考虑防御外邪，而且他本身应汤有个稳定期和发作期的不同，所以这个方主要用于内有寒饮，又有外邪引动的一种发作期，那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗?那就不行了。这后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束，真证这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘汤五味姜辛汤那一系列方。我们刚才这是重点讨论的病机分析了。

小青龙汤的方解(方义分析)

病机:

外寒里饮证

功用:

解表散寒，温肺化饮

君（外寒）
麻黄:发散风寒
桂枝:宣肺平喘化饮
臣（里饮）
干姜：温肺化饮
细辛：助君药散寒
佐（外寒）
白芍:和营养血，制约麻桂，以防发汗太过
佐（里饮）
五味子：敛肺，防肺气耗散
半夏：和胃止呕，止咳化痰
佐使（外寒）
甘草:理气和中，调和诸药

从刚才病机分析，它的结论是外寒内饮，外感风寒表实，里饮是里有寒饮，至于各个书上提法有时不同，但总体就是外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证。治法就要表里同治了。发汗解表散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮，温肺当然是结合温脾肺，外寒的治法里的君药，制外寒这组可以看麻黄桂枝和芍药，有人说，从麻黄桂枝看，有点像麻黄汤的主要结构，麻桂相须，桂枝芍药看呢，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调，所以有些本科学员开始说你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢?这里的关键是说它是个从证候─恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻桂相须在其中看做是君药了，这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻桂并用的情况下，防止它发汗过度，用它的酸收，和营养血，可以益阴养血，益阴养血嘛，阴柔制约麻桂，防止发汗太过。

在里饮方面，这姜辛味(干姜、细辛、五味子)的组合，体现出来的，很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构，具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话，姜辛味是温化寒饮的一个基本结构，一味一味药分析呢，干姜是归脾、肺经，虽然它温中为主，温脾胃，阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合，《伤寒论》的甘草干姜汤，就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合，针对脾肺之寒，内声之寒，温必兼补。干姜甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。
细辛，它有两个作用，既可以帮助君药(麻桂)散寒，在这里更主要的是温散，温散可以温散水饮。
五味子能收敛肺气，这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生，所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散，一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。

应该说，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析，不必要一味一味药分析，因为你把姜辛味这种一温、一散、一敛，来温化水饮，敛肺。防止肺气耗散太过，这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构，尤其是将来后面，温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里面也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上，所以到后世，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组，如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的，有表证当先解表，它做为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分。
半夏，作为佐药，一方面它能够燥湿化痰，燥湿化痰就帮助、加强了姜、辛、味温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。
甘草，既是佐药又是使药。佐药呢，它在治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合。所以它能够益气养胃，同时可以调和药性，整个调和表里两组药，调和药性。
这是小青龙汤的一个方义分析，体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。

在小青龙汤里面体现出来的基本配伍结构，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药，这些在前面基础方里讨论过了。小青龙汤反映出来的主要是姜、辛、味，还在三仁方里第一次出现干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础配伍结构。

小青龙汤的配伍特点

散中有收，开中有合。

温化寒饮的常用组合
干姜温化
甘草温散
五味子收敛

散中有收是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证做为基础见证，做为参照，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同，会又寒饮，说明正气已亏，所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你做为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散，在内的化，都是考虑到使它祛邪不伤正，全面兼顾的。
至于温化寒饮的常用组合，姜辛味这个组合，当然后来像射干麻黄汤这些，作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些，内饮，表证较轻，不像风寒表实那么重，他不用桂枝和麻黄合用。这个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点，因为温化寒饮的力量小一点，祛水力量大一点。后来形成了用姜辛味，干姜、细辛、五味子，干姜、细辛、五味子都有这样的作用。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。

运用:

辨证要点

恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，苔白滑，脉浮。
基本的外感风寒表实证(恶寒发热，无汗)，和寒饮(咳喘，痰多而稀)的最基本表现做为根据，加舌像、脉像。这是运用小青龙汤的辨证要点。

使用注意

阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。
这使用注意应该不难识别，痰热类型及阴虚干咳无痰，这个是不适宜了。因为这个方总体比较温燥。

随证加减

表寒轻证:去桂枝、麻黄改为炙麻黄。寒饮化热:加石膏、黄芩。
喉中痰鸣:加杏仁、射干、冬花。
鼻塞涕多:加辛荑、苍耳子
兼水肿者:加茯苓、猪苓

围绕病机所讲的几个方面特点。既然表里同病，就有表寒的轻重问题。表寒轻去桂枝，不必要发汗那么强，麻黄改为炙麻黄，但一般来说，我们喜欢麻黄改成麻绒，如果表证寒在，既使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下，炙麻黄它当然宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主。散表力量更缓和了。用麻绒就比较恰当。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证。
这类证，由于外有寒饮，外寒相加，外寒束表，也有可能内在寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始有黄，有心烦，这个兼有总体寒证，寒饮，这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热，外寒入里逐渐可以化热，但总体仍然是表寒、里寒的，还是寒证。所以也可以根据寒热的程度，加石膏、黄芩。一般使用药物，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄，用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，那加石膏。加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热像。

围绕病机所讲的几个方面特点。既然表里同病，就有表寒的轻重问题。表寒轻去桂枝，不必要发汗那么强，麻黄改为炙麻黄，但一般来说，我们喜欢麻黄改成麻绒，如果表证寒在，既使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下，炙麻黄它当然宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主。散表力量更缓和了。用麻绒就比较恰当。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证。
这类证，由于外有寒饮，外寒相加，外寒束表，也有可能内在寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始有黄，有心烦，这个兼有总体寒证，寒饮，这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热，外寒入里逐渐可以化热，但总体仍然是表寒、里寒的，还是寒证。所以也可以根据寒热的程度，加石膏、黄芩。一般使用药物，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄，用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，那加石膏。加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热像。

另外呢，有寒饮，我们讲咳喘痰多清稀，胸膈满闷是典型状况，胸膈满闷痰饮阻滞气机，严重的当然要降气，增加降气化痰力量。这方面不仅是张仲景，后世在麻黄与射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合，现在很多医家，包括像近代的施今墨，他们很多都用麻黄和射干相配，痰气互结，射干是降气的，一宣一降，同时对痰气互结，化痰，散结，降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘的，当然这里举了几个药物，射干，冬花这个做代表。
如果外寒引起了肺系不利，也常用苍耳子散里一部份了，所以讲到这个，台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香，所以这个思路来大家喊他(小辛香)，病人发作，经常外感咳嗽发作，就是小青龙汤加辛夷散，因为他们用科学中药，所谓科学中药就是说颗粒剂一类的，计算机一打，一开药方就出来了，病人冲着可以吃，那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛夷散几克，控制一点呢，用什么呢?香砂六君子，那也是对啦!调理脾胃，培土生金的控制阶段，就是不发作，寒饮不发作阶段，所以基本上是这个思路，后来大家就喊他小辛香，开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛夷散，因为那里面慢性鼻炎之类特别多，所以这个思路随证加减，跟我们这个很符合。
刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮，内有寒饮，外邪引动泛滥，那可以兼水肿，像猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。
这是随证加减。结合《伤寒》方里的一些用药特点。

《邓中甲方剂学讲稿》