苓桂朮甘汤_方义分析_温阳健脾、利湿化饮

苓桂朮甘汤出自张仲景的《伤寒论》一类方
茯苓桂枝白术甘草汤方
“茯苓四两（味甘平）　桂枝三两（去皮，味辛热）　白术二两（昧苦甘温）　甘草二两（炙，味甘平）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”
原文67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
“心下有疲饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”(《金匮要略》第十二篇)
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”(《金匮要略》第十二篇)

主证证候

中阳不足的痰饮病。
中阳不足、脾失健运→水湿不化，寒饮内停→
胸胁支满，短气而咳，目眩心悸，苔白滑，脉弦滑或沉紧

中阳(脾胃阳气)不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留在局部为痰饮，这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦，从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆。饮邪上逆可以水饮犯肺，短气、咳嗽、胸邪支满。这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩。心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现像。这是中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心或饮胁迫肺，或饮邪上干清阳所造成。苔白滑，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重。脉弦滑或沉紧，有是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉像。
从这个主治证候分析来看，苓桂朮甘汤是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。

功用

温阳健脾，利湿化饮。

方解
君
茯苓：渗湿利水，平冲降逆
臣
桂枝：温阳化气
佐
白朮：苦温，能健脾燥湿
使
甘草：调和诸药，补气
茯苓在方中用量最大。为君。因为水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆，茯苓既能渗湿利水，又能平冲降逆。特别是茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。对于茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓，所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法。在这里做为君药，是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝，擅长温阳化气，能温化水液。桂枝茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。
《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的作用。但桂枝的平冲和茯苓的平冲，有一定区别。桂枝往往对寒气上逆，偏寒，跟茯苓同用，往往水气上逆。
臣药，白朮的燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮。而且茯苓白朮都能健脾，白朮桂枝相配，又是温阳健脾的一个基本的常用组合。
作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础，内生之寒，温必兼补。桂枝之温，和甘草之补，相结合。也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。

配伍特点

温而不燥，利而不峻，标本兼顾。
这方很平和，偏温，桂枝、白朮、甘草都偏点温，但是温而不燥。有就是说比较温和，有利水作用，茯苓利水，但利而不峻，而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话，“病痰饮者，当以温药和之。”所以它这样的结构，符合这个要求。“和”之，恢复协调平衡。前面在讲和法时讲过，用双向调节方法，恢复它的协调平衡，所以既考虑到水饮，痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之。恢复它的协调平衡。这是它的配伍特点。

基本配伍组合

很多基本的配伍组合关系，对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇。
√苓、桂:温阳化气，平冲降逆。(两个同用，往往平水气之上逆)
√苓、朮:健脾，祛湿。(都健脾益气，茯苓有常余渗湿利水，白朮苦温燥湿，此影响到后世像四君子汤，茯苓白朮汤，等，就是以茯苓、白朮为主体的方，名字叫茯苓白朮汤的在《中医方剂大辞典》里就有上
百张方。这种配伍对后世影响非常大)
√桂、朮:温阳健脾。(温阳，健脾方法相结合，桂枝白朮，后来附子白朮这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用得比较多了。)
√桂、甘:温通心阳，平冲降逆。(这在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也能平冲降逆。)
√苓、甘:不滋满反泄满。(若单用甘草，容易令人中满，苓、甘相配，汪昂说不滋满反泄满。甘草就会会引起中满。)
这些都是仲景在经方里用得较多的一种配伍关系。从苓桂朮甘汤这四味药里，反映出基本配伍组合，对后世的启发是很大的。

临床运用

辨证要点

胸满支满，目眩心悸，舌苔白滑。
痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满，目眩心悸，眼睛发花，心跳，这个强调水饮之气少逆，前面讲了，舌质一般淡，苔白滑，反映饮邪停聚。

随证加减

痰多，加半夏、陈皮;心下痞或腹中有水声(肠鸣声响)，加枳实、生姜。
半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这方内含一个二陈汤。燥湿化痰、和胃降逆力量增强。这是张仲景用药的规律，心下痞，用枳实消痞，消痞导滞，也有助于水饮下行。因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中肠鸣，张仲景一般多用生姜。譬如生姜泻心汤这些。附中雷鸣下利用生姜。

使用注意

饮邪化热，咳痰黏稠者，不宜使用。
水饮停蓄化热，咳嗽痰是黏稠的，不宜使用，因为这个方主要是温和利相结合，全方偏温。

苓桂朮甘汤和五苓散的比较

《邓中甲方剂学讲稿》