地黄饮子_方义分析_滋肾阴、补肾阳、开窍化痰

地黄饮子出自《圣济总录》卷51喑俳

地黄饮子原文

“论曰内经谓内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，喑俳之状，舌喑不能语，足废不为用，盖肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑，肾脉循阴股循内联踝。入足下，肾气不顺，故足废而为俳。”
“治肾气虚厥，语声不出，足废不用地黄饮方”
地黄饮方
“熟干地黄(焙)巴戟天(去心)山茱萸(炒)肉苁蓉(酒浸切焙)附子(炮裂去皮脐)石斛(去根)五味子(炒)桂(去粗皮)白茯苓(去黑皮各一两)麦门冬(去心焙)远志(去心)菖蒲(各半两)
上一十二味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，生姜三片，枣二枚劈破，同煎七分，去滓食前温服。”

主证分析

下元虚衰，痰浊上泛之瘖痱证。

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂，治风，治内风。内风，应该涉及到一个肝阳上亢，肝阳化风。这方里用药没有熄风药，基本没有熄风药，而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年，七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上也补同看法。

病机是阴阳两虚。心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮，闭阻心窍，这样造成。主要症状，舌强不能言。足废不能用，瘖痱证。这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰，阴阳都不足。从整体表现来看，地黄饮子证这类病人，还是畏寒为主的。可以怕冷，特别是夏元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说的是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，所以既有舌强不能语，又兼有面红。形成一种上面有热像，下面有寒像，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用。从这两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实是有痰浊闭阻。
现在来看，不同的教材，参考书，对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火，有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢?如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案，一些人们看法，这个可以用于中风，而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身它面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒，腰腿既是痿废，足废不能用。而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚，这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰，包括阴阳两虚。痰浊上泛。

功用

滋肾阴，补肾阳，开窍化痰

方解

君
熟地、山茱萸：填精补髓，滋补肾阴
肉苁蓉、巴戟天：补肾精，侧重在温肾阳、温壮肾阳
臣
附子：温阳
肉桂：温阳
石斛：养阴
麦冬：养阴
五味子：酸收，温摄浮阳
佐
菖蒲：祛痰开窍(化湿)
远志：祛痰开窍(祛痰)
茯苓：祛痰开窍(健脾，祛湿消痰)
佐使
生姜：调和脾胃，药引子
大枣：调和脾胃，药引子

它温补下元，要从阴阳两方面入手，君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。
臣药，附子肉桂在这同用，当然温阳力量加强了。和五味子相配，五味子酸收，有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热，又能体现先天后天同补。
菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰，菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍，茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾，祛湿消痰。
姜枣调和脾胃，作药引子，调和气血。
总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药，还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温，针对了虚阳上浮，痰浊上逆，闭阻心窍，成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证，以后又有一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮的特点。
方中的五味子，有些人的看法是，这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗，面赤，面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参。
这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝熄风一类，挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够，加上这种虚为主，虽然虚实夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主。这类证型，以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。

配伍特点

标本兼顾，上下并治。治本治下为主。

运用

辨证要点

瘖痱证，舌强不能语，足废不用，足冷面赤，脉沉而弱。
足冷面赤反映出证候两个方面，一个肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用，不需要开窍)，去菖蒲、远志;瘖痱以阴虚为主，痰火偏盛者(有虚热)，去桂、附;痰浊上泛，以痰火为主的，去桂、附，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄;兼有气虚者，酌加黄耆、人参。

使用注意

本方偏于温补，故对气火上升(虚火)，肝阳偏亢而阳热之像明显者，不宜使用。(病机为阴阳两虚，偏于阳不足)

《邓中甲方剂学讲稿》

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