麦门冬汤_方义分析_虚热肺痿、胃阴不足

麦门冬汤一类方出自《金匮要略》

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
麦门冬汤方
麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳米三合大枣十二枚
右六味，以水一斗二升，煑取六升，温服一升，日三，夜一服。

张仲景的经方，是一类方。在治疗内燥证的方中间，这张方是个重点方。在仲景的《金匮要略》里，用麦门冬汤可以治疗虚热肺痿，虚劳肺痿也阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚，虚热，阴虚引起了虚热，造成的肺痿。肺痿往往以口吐涎沫为特点。仲景用麦门冬汤是治疗肺阴不足，胃阴不足。

主证病机分析

虚热肺痿，胃阴不足证。
1.虚热肺痿
肺阴不足→肃降乏力→咳逆上气
↓
气火上逆→虚火灼津→咳唾涎沫→肺痿
↓
肺胃阴虚→口干咽燥→手足心热→舌红少苔，脉细数
2.胃阴不足→胃气失和→呕吐、呃逆、纳少。└口渴咽干，舌红少苔，脉细数。
我们教材里把麦门冬汤的主治，归为两条。这两条，虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证，第二个是胃阴不足，导致胃气失和，上逆的呕吐、呃逆，这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点根本来讲，都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足，它是胃为水谷之海，饮入于胃，那个阴液产生的来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足，肺阴不足可以影响到肺的肃降功能。肺肃降乏力，肃降障碍，可以咳唾涎沫，这里我们要说明，从这个证候分析来看，肺痿这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因，一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足，可以使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽。同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意的，另一个就是说，它有个肺脏肃降乏力以后，津液的布散障碍。肺不布津，虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因对于阴虚肺痿造成的一个综合原因。要这样认识。所以由胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚。那我们这个表上，虚热肺痿，除咳咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫。这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥。同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数。反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条，虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。
主治证的第二个方面，胃阴不足引起的呕吐、呃逆，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃为土，土生万物居于中央，土，古人看有高的有低的，高的呢，把它称作敦富，敦富就是高的，低的叫卑贱，所以高的地方胃叫阳土，阳土太阳光多，那就容易伤阴，容易阴不足，脾是阴土，低的。低的容易水湿流去，那就把它认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土。胃呢，相对位置较高，喜润恶燥。太阳多，容易干旱，高的地方的土，喜欢津液的润泽，怕燥。这样中焦脾胃呢，形成一种胃降脾升。胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了，胃气就会不和，不协调。产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺。不能正常和降下行，反过来胃气上逆，结果呕吐、呃逆，或者吃不下东西。不能向下，纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不合。
另外胃阴不足引起的胃气不和，也可以产生一般的阴虚见证，胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔，脉细数。和前面肺胃阴虚讲的一样。阴虚的基本表现。
从这个麦门冬汤你看起来主治好像很复杂，写成两条。在张仲景《金匮要略》里，有是从两个方面(胃阴不足，肺阴不足)来治疗，两个方面来运用的。但是比把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚。
通过刚才这个病机分析，虽然主治有两条，《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足，胃阴不足为主的。一个是肺痿，一个是胃气不和造成呕吐、呃逆，这样两个方面的一个治法。列坐两条，看起来复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可以继发到肺胃阴虚。虽然肺痿和呕吐、呃逆不同，但异病同治，病机相同，都涉及到肺胃的阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。

功用

清养肺胃，降逆下气。清养肺胃，肺胃有阴虚而虚热，降逆下气呢，针对肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。

方解

君
麦冬：养胃阴，补肺阴
臣
人参：补脾胃之气
佐1
半夏：化痰降逆止咳，和胃降逆止呕；使补阴药滋而不腻
佐2
粳米：养脾胃，化生津液
大枣：补脾胃
佐使
甘草：调和诸药

麦冬为君，这里要注意的，麦冬在这个方里用量很大。原书用七升，应该是张仲景用麦冬最大量的方。而且历代医家讨论都认为这个方麦冬用量少了，起不到作用。在这里大剂量麦冬，它既可养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治。而且胃阴充足以后，培土可以生金，从全方来说，作用肺胃是以胃为主的。所以全方配伍特点里，它有一个体现培土生金的特点。
臣药是人参，补脾胃之气，补气，跟后面粳米、大枣、甘草相配，明显的补脾胃的常用组合。因为脾胃是后天之本，培土可以生金，这样麦冬、人参相配，又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的，张仲景常用的配伍组合。既使气阴兼顾，又这方里着重点以胃为主培土生金。也可以兼顾到肺。
佐药有两组，半夏在这里是方义分析中是个重点。理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺，因为它又化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰。通过化痰止咳。它擅长于降胃气之上逆，和胃，我们说它和胃降逆止呕吐。使胃气和降下行也有助于肺气和降下行。这在前面解表剂时讨论过，肺胃的关系。手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通。所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降，这种相互影响关系。所以降肺胃之气是半夏第一个功用，第二方面，半夏和麦冬相配，一升半夏，七升麦冬，麦冬量很大，这类胃阴不足往往气也不足的病人，你大剂量的滋阴药，大剂量养阴药，往往容易腻膈，为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个，应该说非常被后世称道的地方。使全方滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏，和大剂量甘寒的麦冬，滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻。
这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法，它在这里这个作用，非半夏之功是善用半夏之功，这话说得很巧妙。麦门冬汤全方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后，产生的综合作用。
粳米和大枣是佐药的第二组，粳米可以养脾胃，化生津液，养胃生津，用大枣可以补脾胃。两个和人参相配，加后面用甘草就形成补脾胃，安定中焦的一个常用组合。甘草调和诸药。
所以麦门冬汤的一个方义分析重点
(1)半夏、麦冬相配的关系
(2)人参麦冬相配，这个常用组合，体现了气阴兼顾。
(3)培土生金。治胃来养肺的这种方法。
临床运用下一节课接着讨论。
上次讨论到治燥剂里，治疗内燥的方，麦门冬汤，麦门冬汤的临床运用，后面我们要接着上次讲的，辨证要点，随证加减的基础上，讨论一下，这方里面人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。

使用注意

肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对虚寒肺痿，本质上阳气不足，导致津液不化，不布，张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤。所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。

《邓中甲方剂学讲稿》