邓中甲老师谈凉膈散_清中上焦郁热、泄下通便

凉膈散 《和剂局方》 一类方

主证分析

邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。
有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。
归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。

功用

泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热)

方解

君
连翘：清热解毒和透散结合
臣
黄芩：清上焦，引热从小便出
栀子：清上焦，引热从小便出
大黄：釜底抽薪，清热泻下
芒硝：釜底抽薪，清热泻下
薄荷：清散
佐
竹叶：清散，清心
甘草：保护胃气，调和诸药
白蜜：缓和药性，保护脾胃；润肠通便
代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连尧连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连翘有三大作用:(1)清心热，(2)清上焦热，包括头面。(3)外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。
臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，协助连翘清解。
大黄、芒硝是用来釜底抽薪，清热泻下，引中上二焦热胁以从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。
薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。
所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为“以泻代清”治法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。

配伍特点

清上泻下并行，以泻代清，两者结合。

运用

辨证要点
胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，热邪伤津)
由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果
随证加减
上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。
如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。