咳嗽的中医辨证论治_郝万山

一、咳嗽概述

咳嗽为痰气阻肺，气上逆有声的病症。古代医家将有声无痰称为咳，无声有痰称为嗽，有声有痰称为咳嗽，实际上两者
难以截然分开，因此统称为咳嗽。

咳嗽既是一个独立的病证，又可以是肺系其他相关多种疾病的一个症状，如肺结核、肺脓疡、肺肿瘤等等。外感内伤都能引起。今天和大家讨论以咳嗽为主要表现时如何辨治。

二、咳嗽的病因病机

1、外感:六淫外邪侵袭肺系。
肺卫的卫外功能减退或失调，冷热失常六淫犯肺而致。常见风寒，风热，燥热等咳嗽。
①风寒外束，肺气闭郁不得宣降，津液不布聚而成痰。
②风热犯肺，热邪烁津为痰，痰热阻遏，肺失宣降。
③燥热犯肺，燥热灼津成痰，气道失润，宣降失调。

2、内伤

①脾肺同病:

脾虚生痰，痰湿犯肺，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”(清.李用粹《证治汇补.痰证》)
饮食不节、过食肥甘生冷、久居湿地、思虑忧烦、过度劳累，导致脾胃 受损，水湿不运，滞留胸膈，聚而为痰。痰浊扰肺。
脾，裨也，裨助胃气主化谷也。脾与胃以膜相连。
胃，围也，围受饮食物也。肠，畅也，通畅胃气去滓秽也。
肺与胃在发生学上同来源于“前肠”，脾胃气虚，营养不良，
更易患肺系疾病。肺虚则用补土生金法。

②肝火犯肺

肝病在先，木火刑金，上犯及肺。 多由情绪抑郁，气郁化火，郁火灼伤阴液;或邪热蕴结肝胆，上犯于肺， 肺失清肃;
或郁火损伤肺络而见咳血，当肺络被伤，咯血如注，则属危重证。
与燥邪犯肺相辨别，燥邪犯肺见干咳无痰或少痰，伴咽干、唇燥等。 本证有肝气郁结化火之见症。
辨证要点:咳嗽阵作，咯痰不爽，同时伴有肝郁化火症。

③肺肾两虚

肺肾气虚。肺主呼吸，为气之标，肾主纳气，为气之根。
肺肾气虚则见喘促短气，自汗多汗，形寒肢冷，或咳嗽痰多等。常见于慢性支气管炎，肺气肿等。
肺肾阴虚。有因肺阴虚不能输津滋肾的;有因肾阴虚阴精不能上承或虚火灼肺的。多见干咳，短气、咽喉干燥，腰酸腿软，骨蒸潮热，遗精盗汗等。常见于肺结核。

三、辨证要领

1、辨外感内伤:

外感咳嗽起病急，病程短，先有表证或在表证阶段同时出现咳嗽，多实证。内伤咳嗽起病缓，病程长，多先有脏腑功能失调，或肺与其他脏腑病症同时存在，多虚证或虚中夹实。

2、辨咳嗽的声音和发作的时间:

咳嗽频急，声音重浊，多为外感风寒或痰湿。
咳嗽频作，声音清亮，多为外感风热和痰火。
咳嗽时作，声音清脆短促，为外感风燥和躁热。早晨咳嗽阵阵加剧，或和食生冷后咳嗽加重，多为湿痰。
午后或黄昏咳嗽声音轻清短促，多为阴虚。
夜间睡卧咳嗽加重，声音喘促少气，多为虚寒。

3、辨痰:

痰白属风、寒、湿。痰黄属热。痰清稀，属寒、湿。
痰粘稠，属热、燥痰清稀多泡沫，属湿或脾肾虚。
痰中带血，属燥、热、阴虚。
泡沫样粉红色痰，伴有少气喘息不得卧，为心肺俱虚(心衰)。痰中脓血相兼为肺痈。
极少量白色泡沫痰，吐不出来，或落地即飞为燥痰。
大量白色泡沫样痰，落盂成水，为水饮犯肺、为湿痰寒饮。
痰有热醒味，为痰热;有淡甜味，属痰湿;有咸味，为肾虚。

四、论治要点

外感咳嗽，驱邪为主兼以宣肺。内伤咳嗽，正虚邪实者，祛邪止咳兼以扶正。正虚为主者，扶正为主兼以驱邪。

1.调肺气

①宣肺降气:
外感多用宣，内伤多用降。肺虚不宜宣降过头。
辛温散肺寒用麻黄、杏仁、桔梗、苏子。辛凉宣肺泄热用桑叶、菊花、牛蒡子、浙贝母。辛温降逆止咳用紫菀、冬花、白前、旋复花。辛凉降逆止咳用桑白皮、批把叶、前胡、浙贝母。
②清泻肺热:
外邪所致肺热，用金银花、连翘、蒲公英、地丁、鱼腥草、板蓝根。
久病或内伤，肺中有痰热伏火用生石膏、知母、地骨皮、青黛、黄连。口渴加天花粉、芦根、痰多加浙贝母、瓜蒌皮。
③温散肺寒:
外寒用麻黄、细辛、荆芥、紫苏、葱白。配桔梗、杏仁。
内寒兼水饮用干姜、细辛、桂枝、麻黄和百部、紫菀、冬花。

2、祛痰饮

①清化热痰:
川贝、前胡、瓜蒌、天花粉、海浮石、海蛤壳、伴阴虚配滋阴清肺药。
②温化寒饮:
桂枝、干姜、五味子、细辛、半夏。脾阳不足，配白术、茯苓、苍术。脾虚寒甚，配附子、肉桂。水饮已成，阻碍脾肺气机，配枳实、枳壳、厚朴、佐砂仁、寇仁。
③燥湿化痰:
半夏、陈皮、白术、茯苓、苍术。脾虚配党参，炙甘草，重用白术。湿痰甚者，用辛温化痰降逆苏子、白芥子、莱菔子、紫菀、款冬花。
④润燥化痰:
肺虚津少咽干口渴，宜辛凉甘润，生津润燥，用生地、麦冬、沙参、天花粉、玄参，以微凉降逆的旋复花、前胡、贝母、瓜蒌、桑白皮、批把叶为辅助。燥痰多兼有气虛，气不化津，可用人参、山药等益气生津。

3、补肺虚

①滋养肺阴:用于燥热伤阴耗津，或久病肺之气津两伤，用百合、麦冬、生地、沙参、阿胶、玄参。
②补益肺气:人参、兄参、更氏、灾日早、茯苓/山药。
③摄敛肺气:治肺虚证的辅助方法，在补气养阴的同时配摄敛肺气的药。五味子、柯子、五倍子、白芍、米壳、龙骨、牡蛎。有痰者，先用化痰药，收敛药物不宜早用，久咳正虚才可用。

五、常见证治

1、外感咳嗽

①风寒袭肺:
咳嗽声重气急，咽痒，咳痰清稀色白，常伴有鼻塞流清涕，头痛，恶寒，四肢酸楚，或发热无汗等表证，舌淡，苔薄白，脉浮或浮紧
治法:
疏风散寒，宣肺止咳
用方:
三拗汤(甘草不炙麻黄不去根节杏仁不去皮尖) 合止嗽散加减。
方例:杏仁10、桔梗10、炙紫菀10、陈皮10、荆芥10、苏叶10、甘草6。若风寒重者加麻黄8，夹湿加法夏9、厚朴10

②风热犯肺:
咳嗽频繁剧烈，气粗或者或者咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或者稠黄。常伴鼻流黄涕，身热恶风，头痛肢楚，口渴，
有汗等表证。舌红苔薄黄，脉浮数或者浮滑。
治法:
疏风清热，宣肺止咳。
用方:
桑菊饮加减
桑叶15、菊花12、薄荷10 (后下)、连翘10、杏仁9、桔梗10、芦根20、前胡10、生甘草10。
若热盛者，加黄芩10、栀子10、栝蒌仁10。

③风燥咳嗽:咳嗽连声作呛,无痰或者痰少而黏连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，喉痒咽干，唇鼻干燥，口干，初起或有鼻塞、头痛、微恶寒、身热等表证。舌红少津，苔薄白或者薄黄，脉浮数或者细数。
治法:
疏风清热，润燥止咳
用方:
桑杏汤加减:桑叶15、杏仁10、沙参10、浙贝母10、栀子10、豆豉10、 梨皮15、麦冬10、炙草10。
凉燥用杏苏散加减:苏叶10、杏仁10前胡12、桔梗10、法夏9、陈皮10、枳壳10、茯苓12、紫菀10、甘草10

2、内伤咳嗽

①痰湿蕴肺:咳嗽，咳声重浊，痰多粘腻或者粘稠成块，色白或灰白，多因痰而咳嗽，痰出则咳平，常常在早晨或者食后，咳甚痰多，或者进食甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，恶心呕吐，食少体倦乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑，
治法:
健脾燥湿，化痰止咳
用方:
二陈汤合三子养亲汤加减:法夏9、茯苓15、陈皮12、炙甘草6、苍术10、杏仁9、炒苏子10、炒莱菔子10、炙紫菀10、款冬花10。
若久病脾虚神倦者，酌加党参15、白术12、炙甘草10

②痰热郁肺:
咳嗽息促，吐痰粘厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时牵引胸肋疼痛，面赤或身热，口干欲饮。舌红苔黄腻，脉滑数。
治法:
清热肃肺，豁痰止咳。
用方:
清金化痰汤加减:
桑白皮12、
黄芩10、栀子10、知母10、浙贝母10、杏仁10、栝蒌仁10、海蛤壳20、鱼腥草12、炙甘草6。
若痰热伤津者，酌加麦冬10、沙参10、天花粉12

③肝火犯肺:
咳嗽气逆，咳则阵作，常常感到痰滞咽喉，咳之难出，或痰带血丝，胸肋胀痛，咳时引痛，口干苦，急躁易怒，或面红目赤，症状常随情绪波动而增减。舌苔薄黄少津，脉弦数
治法:
清肝泄肺
用方:
黛蛤散和泻白散加减。
桑白皮12、地骨皮10、知母12、黄芩10、炙甘草6、桔梗10、青皮10、陈皮12、青黛3 (包煎)海蛤壳20 (先煎)或用黛蛤散5克(包煎)

④肺肾阴亏:
干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，盗汗神疲，舌红少苔，脉细数
治法:
滋养肺肾，滋阴降火
用方:
沙参麦冬汤加减:沙参15、麦冬12、玉竹15、川贝母6、天花粉10、杏仁10、百合10、扁豆10、炙甘草6。兼潮热盗汗，加鳖甲15 (先煎)、秦艽10、地骨皮10、银柴胡10。兼咳血，加三七粉3 (分冲)、仙鹤草15、藕节10
或用百合固金汤加减:熟地黄10、生地10、当归身10、炒白芍10、炙甘草6、百合10、贝母10、麦冬10、桔梗6、玄参6

⑤肺气虚弱:
咳嗽声低无力，气短，痰清稀，神疲，怕风自汗，易于感冒，舌淡苔薄白，脉弱或沉细无力。
治法:
益气补肺，化痰宁嗽
用方:
补肺汤加减:黄芪30、炙甘草12、钟乳石12、人参10、桂枝10、干地黄10、茯苓15、白石英15、厚朴15、桑白皮15、干姜10、紫菀10、橘皮15、当归15、麦冬12、五味子10、远志12、大枣20克

六、几种特殊原因的咳嗽

1、鼻后滴漏综合征(上气道咳嗽综合征)

感冒后或鼻炎等，鼻腔分泌物后流和/或炎症刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，为临床慢性咳嗽的常见病因之一。该病学龄期儿童发病率较高，属内儿科与五官科跨科疾病，常易造成漏诊或误诊。
[症候特征]
咳嗽经久不愈，时间常超过8周，咯吐或回吞黏痰，喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉。咽中有异物感，有频繁清嗓现象。可伴鼻塞、流涕等。检查咽部可见咽后壁有黏液样物附着，甚至见其滴流。或见咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变。肺部检查无异常，血常规化验基本正常。
五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。
[病因病机]
中医归属于久咳、鼻渊、鼻鼽、喉痹等病证。多因素体肺脾气虚，痰郁互结，复受风冷所致。风冷乘肺，邪聚气道，肺失宣肃，则咳嗽咯痰。脾虚气弱，运化失司，湿聚为痰，结滞鼻咽，则有痰浊流滴。痰气互结、阻滞喉咽，气机不利，则咽中有异物感，频繁清嗓。久病多瘀，痰瘀互结，则可见咽壁滤泡增生样改变。
鼻为肺窍，咽喉为肺脾所系，所以病位责之肺脾。病性不外风、痰、瘀、虚，当为本虚标实之证。
[治法]
补虚祛风、痰瘀同治、寒温并用。
[用方]
玉屏风散(黄芪白术防风)和辛夷散(辛夷、自芷、升麻、木通、甘草、藁本、防风、川芎、细辛)加减。
方例:生黄芪20、炒白术10、防风10、辛夷10、白芷10、藁本10、川芎10、细辛3、荆芥10、浙贝母10、桃仁10、僵蚕10、木蝴蝶10、夏枯草10、鹅不食草10、生甘草10
方义:
黄芪、白术健脾补肺。荆芥、防风、藁本疏散风寒。
辛夷、白芷、川芎通窍疏风。
木蝴蝶利咽润肺、舒肝和胃、敛疮生肌。细辛温肺散寒化饮。浙贝母化痰止咳。
桃仁化瘀，配夏枯草软坚散结，配僵蚕祛风痰、散结滞。
鹅不食草专走鼻窍，发散风寒，止咳解毒。
生甘草清热利咽。
痰多合二陈汤、三子养亲汤。
食欲不振加焦三仙。
口干便秘加芦根、天花粉、生白术。
咽壁有黄色黏液样分泌物加黄芩、生薏苡仁;咽部滤泡明显加连翘、牛蒡子。

2、咳嗽性哮喘(咳嗽变异性哮喘)

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟-或主要临床表现，其实本病并无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。
多因咳嗽持续发作或反复发作，严重影响正常生活。常因感冒或接触冷气、热气、烟尘、花粉、异味、香水、说话多、剧烈运动等诱发。多伴有咽喉发痒，-痒就咳，咳嗽多为持续性刺激性干咳。
有的病人咳到胸胁疼痛、膈肌疼痛、腹部肌肉疼痛，声音嘶哑，或出现胸闷、呼吸困难。有的病人可以导致喉咽部小血管破裂咳血、眼结膜充血出血、眼压升高、面目庞肿。中老年妇女，咳到尿失禁。腰椎间盘突出者，咳到腰痛加重。年高者可咳到引发心脏病发作。进而还可以引发气胸或纵隔气肿、多脏器功能不全和多脏器衰竭、水液代谢失调和电解质紊乱、下呼吸道感染和呼吸衰竭等等。
[治法]
润肺化痰，祛风镇咳
[用方]
止嗽散、过敏煎、消风散等加减
自拟方:陈皮10桔梗10紫菀10杏仁10乌梅10防风10荆芥、10蝉衣10地龙10当归15牛蒡子10生甘草6-10
为何用当归？
《神农本草经》:当归，味甘温，主咳逆上气，润肺气。《本草蒙筌》 经云，当归主咳逆上气。议者以当归血药，如何治胸中气也?殊不知当归非独
主血，味兼辛散，乃为血中气药。况咳逆上气，非止一端，亦有阴虚阳无所附以致然者。今用血药补阴与阳齐等，则血和而气降矣。
现代药理研究表明，当归能减轻支气管阻塞，显著改善肺气量改善肺通气功能，使动脉血二氧化碳分压下降、氧分压提高减轻心肺负荷，使心电图明显改善。当归挥发油中的藁本内酯等，可以松弛气管平滑肌，对抗组织胺、乙酰胆碱引起的支气管哮喘。当归还有抗菌、消炎的作用，这都说明当归“主咳逆上气”的功效是客观存在的。
加减:
有白痰加半夏、茯苓。陈皮也可以改用化橘红。
痰多加浙贝母或川贝母、
有黄痰加鱼腥草。
感冒发热咽痛，清涕，加银花(后下)连翘板蓝根芦根
过敏性哮喘合定喘汤，加白果、款冬花、半夏、桑白皮、苏子、黄芩
过敏性鼻炎，加辛夷、白芷、鹅不食草;有浊涕加藿香、胆南星
调养护理:忌食生冷刺激过甜、过酸、生猛海鲜、橙汁、冰糖梨水，甜饮料等。足部和颈部保温，避开污染环境。

3、反流性食管炎所致咳嗽

返流性食管炎系指胃和/或十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、 糜烂、溃疡和纤维化等病变。
主要表现:①胸骨后烧灼感或烧灼痛:是本病的主要症状。多在食后1小时左右发生，卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，服制酸药后多可消失。进食过热、过酸食物可加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，服制酸药无效。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致，其瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。
②胃、食管反流:常在餐后、卧位、前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。
③咽下困难:初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可因食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难，进食固体食物可在剑突处出现堵塞感或痛感。
④出血及贫血:严重食管炎患者，可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血可导致缺铁性贫血。
[并发症]
本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床称之谓德拉亨迪(De lahunty)综合征。胃液反流和吸入呼吸道还可导致吸入性肺炎。研究表明反流性食管炎与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。因此治疗这样的咳嗽，就要从肝胃肺三脏论治。
[治法]
舒肝和胃，祛风宣肺

[用方]
自拟方:柴胡10、黄连6、苏叶10、乌贼骨20、陈皮15、法半夏9、茯苓15、炒枳壳10、桔梗10、杏仁10、防风10、荆芥10、当归15、生甘草10
加减:
胃寒:加高良姜6-10、香附10
咽痛:
加木蝴蝶10、牛蒡子10
反酸严重:加煅瓦楞子30 (先煎)
胸骨后疼痛:加制元胡10、白芨10、 三七粉3 (分冲)
大便秘结:加生白术30-40全瓜蒌20-30炒冬 瓜子10
大便溏薄;加炒白术10-15炮姜10

4、心因性咳嗽

心因性咳嗽是由于焦虑、抑郁、紧张而引发的咳嗽(或喘)
临床特征和诊断的线索是:
①大龄(8-15岁) 儿童多见，也可见于成人。
②日间咳嗽为主，专注于某事或夜间休息时咳嗽消失。
③常伴有明显的抑郁焦虑、胆小紧张等症状。
④不伴有呼吸系统的器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他
原因。
难道儿童也会有焦虑、抑郁吗?美国研究者的调查表明焦虑抑郁在儿童中的发生率为0.4%~2. 5%，在青少年中这一比率可能上升至5%~10%，这和澳大利亚及意大利的研究结果是一致的。在10岁以前男女患病比例相似，以后随年龄的增加女性患病率逐渐增加，接近男女比1 :2。儿童抑郁症、焦虑状态，是起病于儿童或青少年期的以情绪低落、焦虑紧张为主要表现的一类精神障碍。焦虑抑郁除了常见的精神症状外，竟然也能导致的慢性咳嗽。这就叫“心因性咳嗽”，机理是什么?
抑郁症的核心症状:情绪低落、兴趣缺乏和/或乐趣丧失、精力不足、动作迟缓。
心理症状:焦虑紧张、自责自罪、注意力和记忆力的下降、半数人出现自杀观念或行为、精神运动性迟滞或激越。
躯体症状:睡眠失调、食欲紊乱、精力丧失、头痛身痛、周身不适、脘腹胀满、腹泻便秘、心慌气短、胸痛胸闷、气短咳喘、尿意频急。可见涉及到全身各个系统的症状。很多人并没有意识到这是抑郁焦虑状态，而到各科去看病。

为什么检查各个系统都没有大问题，症状却这么突出?而且数不胜数?从中医角度来看，是那个系统的功能出了问题，才能出现全身的数不清的症状，这就涉及到少阳一-胆和三焦。胆附于肝，藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢代谢和气机畅达、对精神情志的条畅等都有调节、控制、促进作用。因此《素问.六节脏象论》说:凡十一脏取决于胆也。

三焦:
《说文》
焦，火所伤也。
《六书故》:焦，燔之近炭也。焦字的本义是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。氧化反应与还原反应的过程。
①三，多也。三焦是人体多处具有物质交换、能量转化、氧化还原反应的场所。
②三，具体指数字3。三焦是三个部位代谢特征的合称:上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎。
三焦调畅，表里内外上下气机调畅，水液代谢畅达。胆和三焦的阳气象初升的太阳不亢不烈，因此名以少阳、一阳、幼阳、嫩阳、小阳。
但木行展发疏泄的运动趋向对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃的升降、肺气的宣发肃降、太阳表气的布达、精神情志的欢畅，
以及每一个细胞的新陈代谢，都有着决定性的促进、激发、调节、控制作用，在《黄帝内经》叫少阳主枢。
所以心因性咳嗽(或喘)是由于少阳三焦不畅，痰浊内生，少阳胆气虚怯，枢机不利，进而导致肺气宣发肃降失调而致。
因此益心胆、畅三焦、宁心神、调肺气，应是治疗心因性咳嗽的有效途径。

[用方]
自拟柴桂温胆定志汤加减
北柴胡、黄芩、半夏、生姜、桂枝、炒白芍、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、党参、远志、石菖蒲、桔梗、杏仁、紫菀、防风、荆芥、炙甘草
便溏去竹茹、枳壳，加炒白术、炮姜。
便秘加生白术、全瓜蒌、炒冬瓜子
痰多加炒苏子、葶苈子。
咳重加五味子、干姜。
失眠加炒枣仁、合欢皮。

儿童早期经历的分离、丧亲、缺乏母爱和家庭温暖等，很容易造成消极的认知背景，从而陷入消极、失望、悲观、抑郁、焦虑、胆小、紧张的情感体验，于是就可能通过一些夸张的动作，比如咳嗽、大声喊叫、特殊的怪异动作等来表达一种暗示。儿童心理专家般建议进行心理疏导。 进行有效的中药治疗和适当心理疏导，心因性咳嗽就会好转。

《伤寒论》用柴胡剂治疗咳嗽

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
[加减]
若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
[加减]
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。