刘景源教授温病学_蒿芩清胆汤

蒿芩清胆汤（出自《通俗伤寒论》）
青蒿脑钱半至二钱(4.5～6g)、淡竹茹三钱(9g)、仙半夏钱半(4.5g)、赤茯苓三钱(9g)、青子芩钱半至三钱(4.5～9g)、生枳壳钱半(4.5g)、陈广皮钱半(4.5g)、碧玉散包，三钱(9g)

【治法】

清透少阳，分消走泄。

【方解】

蒿芩清胆汤这个方剂是由小柴胡汤与温胆汤两个方剂合方化裁而来，而且化裁得非常好。小柴胡汤属和解少阳法，是治疗伤寒少阳病的代表方剂，方中以柴胡为君药，黄芩为臣药，以和解少阳半表半里。柴胡苦辛平，轻扬升散，疏通少阳气机而透在表的寒邪；黄芩苦寒，清泄少阳而清半里的郁热。二药配伍，透邪以解其表，泄热以和其里，使表解里和，则气机通达，其病可愈，但柴胡是辛散升提之品，外感风寒的半表半里证非用它不可，而对于暑湿内蕴之证却有鼓动暑湿之弊，所以应该忌用。因此俞根初就用青蒿替换柴胡，青蒿微苦微寒而芳香，轻宣透热，芳香化湿，与黄芩相配，一透表，一清里，共奏清透少阳，和解表里之功。这个方剂以青蒿替换柴胡，实际上是师小柴胡汤之法而又不泥其方的创新之举。
温胆汤是分消走泄法的代表方剂，是治疗内伤杂病胆郁痰扰之方。方名“温胆”，实际上它的作用却是给胆降温。方中半夏、陈皮辛温，茯苓甘平，甘草甘温。关于枳实的药性，说法不一致，有入说它辛苦寒，有人说它辛苦温，可见这昧药的寒、温之性都不突出，性偏于平。竹茹苦寒。这个方剂从药物配伍来看，总的来说是偏于温性。方剂偏温，但它却是清泄胆热的方剂，而不是温胆之寒。《金匮要略方论》中说：“病痰饮者，当以温药和之。”为什么治痰饮必须用温药呢？因为痰饮是水湿凝聚而成，属于阴邪，非温不化，所以张仲景提出了用温药治痰饮的治疗大法，温胆汤就是这个治疗大法的具体体现。顾名思义，温胆汤当然是治胆的方剂。温胆汤证的病机涉及到胆、三焦与胃，而脾与胃互为表里，涉及到胃肯定影响脾，是三焦、胆与脾胃之间关系失调的病变。胆属木，脾胃属土，木郁可以导致土壅。就是说，胆的气机不利，横逆犯胃，就导致脾胃的运化功能失常，使水液停聚而成痰。反过来说，脾胃的运化功能失常，使津液代谢障碍而凝聚成痰，也可以由痰湿阻滞气机以致少阳之气不能升发而导致木郁。木郁与土壅互为因果，木郁可以导致土壅，土壅也可以导致木郁，从而形成恶性循环。木郁可以化火，也就是胆郁化火，土壅的结果是生痰，所以这个病变过程中就产生了火与痰这两种病理产物。从病机来分析，是胆有郁火，胃有痰湿，形成了痰火内扰的证候。温胆汤这个方剂通过化痰理气祛除了痰湿这种病理产物，使气机通畅，则胆气得疏而胆火可泄，从而达到和胃清胆的作用。方中半夏、陈皮辛温，燥湿和胃理气。茯苓、甘草健脾益气，茯苓又淡渗利湿。枳实配陈皮理气行滞开郁。竹茹苦寒，清胆热通胆郁化痰。这个方剂是辛开苦降与淡渗利湿共用，通过辛开苦降来燥湿降气化痰，通过淡渗利湿使湿邪下行，一方面从中焦使痰湿从燥化而消除，一方面使痰湿下行从小便而祛。因力这个方剂可以使痰湿分道而消，所以称为分消走泄法。因为分消走泄法能够疏通三焦气机，和胃清胆，所以它也属于和解法的范畴。温胆汤是通过化痰行气，疏利三焦气机而使胆热解除的方剂，它的作用实际上是清胆热，为什么却称为温胆汤呢？这与胆腑的特性有关。《素问·灵兰秘典论》说：“胆者中正之官，决断出焉。”所谓“中正之官”，是指胆为足少阳，它禀受少阳春升之气，不偏不倚，不寒不热，中正平和，生机勃发。胆的本性是温而和，既不能寒也不能热，寒是病态，热也是病态。这个证候是因为胆有火，胃有痰，使胆偏热而失去了温和的本性，通过用温胆汤治疗，消除了痰与火，胆就又恢复了温和的本性。所以这个“温”字是使动词，是指通过化痰清胆而使胆恢复温和的本性，并不是指使胆升温。
温胆汤原方的作用是治疗内伤杂病胆郁痰扰之证。在伏暑病中，暑湿郁阻少阳之证是暑湿郁阻手少阳三焦气机而导致升降出入失常的病变，治疗也同样需要分消走泄，通调气机，以使暑湿邪气有所出路。所以俞根初采用温胆汤之法略作加减而组成了“清胆汤”，方中枳实改为枳壳，去甘草而加碧玉散。碧玉散由滑石、甘草、青黛组成，也就是六一散加青黛，有利湿清胆的作用，碧玉散要用布包，再与其它药一起煎。这样加减之后，比温胆汤原方的分消湿热作用更强。
蒿芩清胆汤以青蒿、黄芩清透半表半里的暑湿，其作用侧重于足少阳胆；以温胆汤加减，分消走泄，疏利气机而调升降，清利三焦暑湿，其作用侧重于手少阳。总起来看，这个方剂是清透少阳和解表里法与分消走泄法并用，手、足少阳合治的方剂。在临床应用中，如果湿邪偏重，舌苔白厚腻，可以加生慧苡仁以增强健脾利湿的作用。如果热重，可以加黄连以增强清热燥湿的作用。根据临床的不同情况，可以灵活加减。另外补充一点，夏、秋季节病人因外感湿热邪气而出现呕吐，泄泻，大便黄臭，舌苔黄腻，用蒿芩清胆汤治疗效果也非常好。