温胆汤_方义分析_胆郁痰扰

温胆汤出自《三因极─病証方论》

主证分析

胆郁痰扰证。

胆气不足：胆为邪扰，胆怯易惊，心烦不眠
情志不遂、气郁生痰：痰浊上逆,头眩心悸,呕恶呃逆,虚喘、苔白腻，脉弦滑

上节课讨论到温胆汤证的病机分析，证候分析，从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。证候
分析集中反映在以无形之痰为患，这个为主。我们前面在概述里曾经讨论了，痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆，咳嗽，咳出的排泄物为主。无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的，胆郁痰扰，引起胆怯易惊，心烦不眠。以及呕恶呃逆，头眩心悸，癫痫，这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用。但临床上更多的应用用于无形之痰。

功用

理气化痰，和胃利胆。
根据这个病机分析，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从原因来讲，根本的还是痰，所以要理气化痰，由于痰郁造成了这种胆胃不和，要清胆、利胆、和胃。从温胆汤的构成来讲，微微偏凉。《三因极─病証方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的灵活运用及配伍，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下，用得比较多。

方解

君
半夏燥湿化痰(辛温)
竹茹偏寒，清热化痰，利胆和胃
臣
陈皮理气化湿
枳实行气，降气，导滞，清热
佐
茯苓健脾治疗生痰之源，渗湿化痰
佐2
生姜调和脾胃，配半夏相须相制
大枣和甘草联用，调和脾胃
佐使
甘草调和药性

怎么体现出理气化痰，清胆和胃这种作用呢?温胆汤仍然是在二陈汤，燥湿化痰二陈汤的基础上，发展来的。竹茹偏寒凉，可以清热化痰，同时它又利胆、和胃。所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。半夏竹茹连用之后，加上后面加了枳实，全方就偏凉。
臣药是陈皮和枳实，陈皮理气化湿，和半夏相配，体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理。是治痰的一个常用配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用。和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞，有协助作用。
佐药茯苓，然然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里，一个健脾治疗生痰之源，一个渗湿，协助半夏的燥湿，增加化痰力量。脾为生痰之源。一方面茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这哩，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆凌心，上干清阳，头晕目眩，心悸。所以茯苓这个平冲降逆，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。
生姜大枣调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能够相制，消除半夏的一些毒性，大枣能够补脾，和甘草联用，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源。而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药，调和药性。
整个方体现了理气化痰，和胃利胆，过去很多教材也提到了，理气化痰，清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多。用它清化痰热为主。那就竹茹、枳实量增大。这是灵活运用的范畴了。

临床运用

辨证要点

心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑。
心烦不寐，用来反应一个精神方面疾患的一个代表，痰热扰心造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆，眩悸呕恶，也是痰气上逆，造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑。这是反映白腻，痰湿较重。弦滑反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。

随证加减

心热烦盛，加黄连(加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤)、栀子、豆豉(栀子豉汤，有助清热，宣发解除胸中的烦热)
失眠(痰热扰心)，加琥珀粉、远志(安神药)
惊悸，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎。
温胆汤用于治惊悸，用得很多，报导很多，镇惊安神。
呕吐恶逆，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花胃气上逆比较突出，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量往往侧重在理气。小剂量可以解郁。在此，苏叶用中等剂量，或者用苏梗，它主要可以理气、和胃。枇杷叶是降气的药，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经讨论过，旋覆花擅长于降胃气之上逆。这在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞，噫气不足，也就是胃气上逆。在这哩，如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和，呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。
眩晕，加天麻、钩藤;眩晕突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻可以平肝熄风，钩藤也是熄风的要药。这在前面治风剂我们讨论过天麻钩藤饮。是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的头痛、眩晕、失眠。也是利用这两味药的熄风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合，解除这个风痰问题。
癫痫抽搐，加胆星、钩藤、全蝎。癫痫一般认为和风痰有关。癫痫、抽搐和风痰有关。可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎。全蝎还能有比较强的镇惊作用。

医案：

这是临床较多的使用，当然这是一些举例，临床应用的报导，可以说温胆汤非常多。报导各种各样的怪病，充分体现了治疗无形之痰这个方面的特点。而且体现了怪病多痰。
我举几个治疗无形之痰的例子。一个痰核，痰核包括我们现在说淋巴结核，皮下脂肪瘤，这一类在中医都归属于痰核、瘰癧，这类范围，都和痰有关。不是咳出来的痰。而是证候反映出来的这个痰。八十年代，我们遇到一个年青人，他背部长了大的小的有五个皮下脂肪瘤。因为他父亲是当时还是比较地位高的医院，省医院省直属门诊部，给省领导看病的门诊部的外科主任，他说这皮下脂肪瘤不要紧，做个手术就可以。就把最大的一个皮下脂肪瘤做手术摘除了。因为手术也不复杂。摘除之后，三个月左右，背部又长出大大小小很多，然后就经人介绍找我来看。我数了数，有20多个，没有他做手术那个大，但是它在长，大大小小20多个，那这种他就不敢再做手术了。经过手术一刺激，原来五个，大小，后来变20多个。我说我给你消，所以从用这个温胆汤。因为使用的根据，这个小伙子身体又壮，又有点胖，苔腻，微微有点黄，脉弦数有力的。所以这个判断它痰郁，但是呢，偏热，所以温胆汤里还加了黄连。而且加软坚散结的，也包括当时使用夏枯草、海藻、昆布。这些配合使用。要求服用时间坚持，所以背部发生了皮下脂肪瘤，通过治疗大致前后一年，最后一个最大的，摸着还有一点点小的，手感感觉到有一点点痕迹，其他基本上消完了。所以他当时对这个中医觉得很感兴趣，因为有个做手术和吃中药的对比。后来他主动说，我原来当厂里的技术员，我愿意去学中医，到厂里卫生科帮忙，然后他去考中医的函授大学，原来四川省第一期函授大学。他第二期的入学，后来毕业了，现在自己当了个中医了。这个病例，反映了这个温胆汤，它可以治疗痰核、瘰癧一类的。关键是服用时间长一些。配伍呢，要配软坚散结的药，这是一类病。

医案：

这个方很擅长于治疗失眠。我们说失眠证，它有个总体的心神不安，心神不安应该说有虚实两大类。一类呢，心血不足，心阴不足，偏虚。心血不足，心阴不足，心神得不到涵养，那就心神不安，水火不能既济，所以这方面的，就要用滋阴、养血、安神的方法。我们前面讲到的，比如天王补心丹、酸枣仁汤这一类的。还有一类失眠，心火偏亢，这种情志郁结化火，引起心火偏亢，然后导致心神不安，阳热偏亢。“阳气者，精则养神，燥则消亡。”相当于我们前面安神剂讲的，像硃砂安神丸一类的。用清心安神为主的方法。但是还有一类，心是属于，过去说清宁，君主之官，清宁之地，对外虚灵万应，所以最怕秽浊，在讲到开窍的时候，我曾经讲到过，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，这凉开三宝里边，开窍、醒神，醒神力量最强的是至宝丹，因为它的祛痰力量最大，豁痰开窍的力量最大。清热解毒这类力量，不如安宫牛黄丸，熄风镇惊不如紫雪丹，但是它开窍力量强。所以有些乙脑、流脑，这个涉及到湿浊、痰浊，蒙蔽清窍，造成昏迷程度深，这样的小孩，用至宝丹这类效果比较好。
这个道理也是这样。如果痰热蒙蔽，或者热痰扰乱心神，那同样也可以造成心神不安，这类心神不安而且很顽固，症状很剧烈，顽固失眠。所以温胆汤证，主治证候当中很突出，有这个失眠。既不同于阴虚、血虚的失眠，又不同于单纯的气郁化火，情志郁结，情志不遂，化火扰乱心神，而且它兼挟痰浊，痰火扰心，或者痰热扰乱心神，所以它这个要安神和清化痰热相结合。那我们在用这个方治疗失眠，当然报导很多了。关键是掌握这类失眠的一个特点，才能正确使用这个方。
比如我们当时教研室，那时带领年轻老师一起看病，有一位成都钢管厂的女工，她有剧烈的那种失眠连续三个月，一了解病情，这个失眠不是一般的，人家睡不着觉，最多在床上反复，不能颠到，或者难以入睡，或者早醒，她这个失眠，烦燥非常突出，而且经常晚上爬起来，在房里走来走去，走来走去到筋疲力尽，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下，因此从发病以后，逐渐加重了。有两、三个月已经不能上班，也到处求医，吃镇静剂，逐渐量加大，能够控制一下，以后又发生，要加量，所以像这个用中药来治，她当时也有吃这个补心安神丸，有很多中药的成药，当时我们判断，她这个实际上是一种痰热，痰火扰心，继续发展就可能成狂证，所以采取黄连温胆汤为主，结合用镇潜安神的药物，用像珍珠母、龙骨、牡蛎，同时像这类病证，还增加清热化痰力量。因为她舌苔黄腻，白天也就是心悸，所以增加清化痰热的力量。比如说，像竹沥水，天竺黄，这里都可以适当地加进去。经过治疗，逐渐病情可以缓解，所以这个病人，最后逐渐能够上班，但是经常还吃一点安定片。
这类病人根治，我个人体会呢，非常难。我们过去还治了许多有关精神系统方面的疾病。根治很难，特别是时间久长吃过镇静剂，这个想摆脱镇静剂很难。只能减量，减到一定程度就不错了。因为中西医在治疗这种精神症状方面，中医是剔痰，开窍这种方法，现代医学镇静，正好两种作用方向相反，一大剂量镇静用下去，看起来她不闹了，不是正常的。这痰还是伏在里面。一诞诱发因素，情志刺激，或者劳倦等等，痰随气生，又可以爆发出来。中医强调治本，要祛痰。所以这也是一个用于无形之痰的例子。
用温胆汤也用来治疗过狂证。狂燥性精神疾病。当时像病人用现代医学治疗当中用最多，像安定片一类的镇静剂。平时维持量给他用到最多17片，一般人根本受不了。这个人人高马大，是个公安人员。但是一烦躁起来，发狂起来，到最后找人打人了。后来吃中药时间都很长。用黄连温胆汤和大柴胡汤相配。因为他伴随有腑实，经常大便秘结。黄连温胆汤和大柴胡汤结合。能使痰热有出路，能痰热从谷道、从肠道排出，增加出路。这个效果也很好。后来能够一次降到9片。能够维持正常生活。
所以这个温胆汤，上面举了一些，治疗无形之痰的一些例子。以便于同学们理解无形之痰的一些特点。这个方的一个长处。因为温胆汤是一类方，重点方。前面讲燥湿、化痰两个方面，二陈汤、温胆汤都是一类方，重点方。

《邓中甲方剂学讲稿》