一贯煎_方义分析_肝肾阴虚

一贯煎 出自《续名医类按》

上次讨论到补益剂的补阴。补阴里面讨论了基础方，六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方，一贯煎。

主证分析

肝肾阴虚
肝气郁滞：胸脘胁痛，疝气瘕聚
肝郁化火犯胃：吞酸吐苦
阴虚内热：咽干口燥，舌红少津，脉弱或虚弦

一贯煎也是个名方，这个方它是从魏玉璜的《续名医类按》，相当于医话里面摘取出来的一个方。这 个方他讲了一段话，他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，他这六个药是没有用量的。原书没 有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，或基本结构的争论，讨论。
由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路，也可以说是填补了在这之前的一种，治肝肾 阴虚，肝郁这种治法的一个空白。人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾，肝胃两 个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表。当对肝郁阴虚证，从药物反应出来，和他药物的配伍特
点，仔治法方面都开了个先河。所以意义比较大。

从一贯煎的主证病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚，这个是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足， 肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的?历来有些讨论。我们从它肝肾阴虚，大家公认的共性出发， 肝肾阴虚是本，是基础，有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和，所以抓病机是三点。基础肝肾阴 虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡，所以阴血不足，疏泄功能会减退， 继发造成肝气郁滞。肝郁有挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热。所以还有一个可能，它也可 以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降。从它的表现来看，呕吐吞酸。有胃气上逆，又加上吞酸的特 点是肝谓不和，临床使用的话，针对它的证候，只要有阴虚肝郁就可以。有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点。

阴虚，有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌像脉像，用一贯煎在临床上的很多报导里，舌象是很 重要的。舌红偏干，脉可以像虚弦，或偏弱，也可以弦细数，看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映 在胸脘胁痛，但临床用，这方治疗胃阴不足，肝胃阴虚，包括胃阴不足，兼胃气上逆这个胃痛，这一 类用的也比较多。比如说一贯煎用于萎缩性胃炎，过去报导比较多了，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚 型的首选方。

胁痛是历来就是主治当中的头一个，阴虚肝郁的胁痛，至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁，日久以后，气血津液瘀滞不畅。特别气滞随着肝经气滞，可能导致下焦疝气瘕聚。都是气滞为主。这是原书魏之琇自己提倒，可以治疗疝瘕。

临床用一贯煎，经过加味软坚散结这些，也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的。 这报导非常多，肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好，所以从主证分析来 说，基础证，阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁， 阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆，呕吐吞酸这个特点。这是它的主治证候，分析有三个方面的结合。

功用

滋阴疏肝。
那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。

君
生地：滋肝肾之阴，清虚热
当归：补血活血

臣
枸杞：养肝血，滋肾阴
沙参：养肺胃之阴(侧重肺)

佐
麦冬：养肺胃之阴(侧重胃)
川楝子：行气疏肝，使全方滋而不腻，止痛

这方里哪个作君药呢?过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。 当然这也难怪，地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说，把所有方剂翻一翻统计一下，用 地黄的方，经常它在方中用量最大的。它本身常用量范围就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君， 因为也说得过去。因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热。 阴虚之热，通过它能养阴清热。
也有人认为，这个方以枸杞为君。历代医家认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君， 都有。过去几版教材都是以生地为君。特别是做为正式教材，大都以生地为君。现代像高级丛书《方 剂学》，是以枸杞为君。这也说得过去，为什么呢?从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经， 因为这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中。事物或者方法，多种 多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上比“一贯”这两个字，叫做一理贯穿于事物之中。这整个这 个方，治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝。枸杞、当归归经 主要是肝经。虽然可以兼入其它经了。像枸杞养肝血，也能滋肾阴。所以认为枸杞为君也说得过去。 因为它原书没有用量，后来用量都是大家一个参考用量。我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲， 肝肾同治来讲，还是应该地黄为君更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。

当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作 用。所以它可以使得这个方能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。

沙参麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴，沙参侧重于肺，麦多侧重于胃。但肺胃都能兼顾的。这体 现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系。从这个思路出发。因为围绕着肝 阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。而肺呢，润肺阴，能清养肺阴以后，达到清金制 木的作用。清金制木，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克 伐脾胃。本身有肝胃不和，所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。 除了补养肝阴、养肝血以外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以围绕肝阴不 足的主要矛盾，多法运用。这是一贯煎的一个特点。

川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾 多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再 上逆，阴柔滋腻的不太适合了，用川楝子少量，能够使得在大队的养阴药当中，配少量的行气疏肝之 品，使全方滋而不腻。川楝子选它还有止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞 作痛。用川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够形气，还能止痛。所以是佐助药，又是佐制药。 所以大家觉得川楝子配在这方里，是比较赞赏。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾。滋阴和行气疏肝 兼顾。川楝子主要是入肝经，因为它形气可以止痛，临床用的时候，我们用这个喜欢加少量陈皮。考 虑到滋阴的时候，你要有一定的化湿。从理气、行气疏肝和一些理气和胃，这些结合起来。特别是胃 气上逆了。这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法 的时候，举出六个药出来，并不是说他说我都用哪些哪些药来，他并没有正式的以一个方的形式写出来。所以也就没有用量。也就是说它主治很简单。后来就有些给他逐渐完善，形成一个它的固定的一 个主治。
所以对这个方，很重要一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

配伍特点

1. 从整体观念(五脏相互联系)出发，针对肝阴不足证，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。
2. 大队养阴药配少量行气药，既体用并调，又补而不滞。

由于它的治法，用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视的。
体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳，既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄，所以既体现了一种体用并 调，又使全方补而不滞。

运用

辨证要点

胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。

但是在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。当然还 是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火，肝热 犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床永得还是比较多。它不一定有吞酸。但是历来 的教材证治要点，肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见的。你比如用于萎缩性胃炎， 胃腑胃气上逆这特点，经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。
一贯煎是滋阴疏肝的代表方，常用方。这种治法的一种代表方。

随证加减

胁痛甚:+柴胡，佛手，白芍，甘草
口苦吞酸甚:+左金丸
包块，痛处固定不移，舌黯而干:+川芎，赤芍，丹参，鳖甲(活血软坚)
便秘(肠道失调):重用生地，当归，麦冬 + 润肠通便药
胃脘痛:佛手，玄胡，白芍，甘草(缓急止痛，或行气疏肝止痛)
失眠:+枣仁，夜交藤，合欢皮(花)(养心安神)

这个方目前考虑比较多的方面，胁痛，主要是肝气不疏造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气 郁。这个方的一种行气止痛，这方面力量还是不够。它因为川楝子量较少，用川楝子实际上也不能量 大，肝胃不和有胃气上逆的，这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以说在胁痛比较突出，需要 疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡，芍药，疼痛如果比较突出，像佛手，芍药加 甘草，也可以缓急止痛。

口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到阴虚型，做一个基础方。
肝胃不和，因热导致便秘，这在这证当中常有。而且形成一种习惯性的大便不畅。那可以增加一些养 阴润偿的药物。
一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的。加一些养心安神这方面的药。

使用注意

有停痰积饮或苔白腻，则不宜使用。(因为养阴力量大) 停痰积饮过去原作者，和后世评论医家，都提的这个原话，有停痰积饮，这方不能用。它表示像苔白
腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。
补阴的方，就以这几个为代表了。

《邓中甲方剂学讲稿》