炙甘草汤_方义分析_气血双补

上一节讲到补血，第二节。第三节是气血双补。在气血双补里，做为一类方，就一个一类方，炙甘草汤。其余是做为三类方，自学内容。就一个一类方，其余的是三类方，自学内容。

适用病证

气血两虚证。
我前面讲过，严格的讲，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血。益气和补血结合治疗。以炙甘草汤做为一个代表。炙甘草汤在《伤寒论》是用于。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”。它反映的阳气阴血都不足，病位核心在心。分类上，放在气血两虚也有，也有的把它放在阴阳两虚，但是比较多的看法认为是气阴两虚。在这里这个不统一情况，放在气血两虚。

主证病机分析

心肺两虚气血不足
心：心虚不能养心盈脉、气虚不能行血鼓脉、心动悸脉结代
肺：气虚肺弱不用、阴血不足，虚火灼肺，肺叶枯萎、肺痿

心、肺这两个系统的气阴、气血两虚，因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚。
心，主要是心的阳气不足，不能温通，阴血不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通，它脉结代，有间歇。阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸。这里用两个临床表现，来概括这种气血两虚，概括阴阳两方面。阴血阳气不足的状况。所以脉结代、心动悸反应了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。(所以教材主治的第一条，用于心，脉结代、心动悸。)

第二条，肺痿。它以一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺痿，现代没有对应的病。实际上是一组症状。肺痿有虚寒型的，有阴虚型的。以虚居多，在这里就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足。造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺痿。

主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎，当然这里阴不足的成份可以说多一些，做为肺萎在这个证型当中，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎，但是它是属于虚寒为主的，寒重，这个肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火，这是炙甘草汤的主治证候。病机是一种气血不足、阴阳两虚。

主治证候

1.阳气、阴血不足，心失所养证。症见:(主症)脉结代，心动悸;(兼症)虚羸少气，气短气虚，舌光少苔，或质干而瘦小。舌光少苔，或质干而瘦小，说明阴血不足。
2.虚痨肺萎，干咳无痰，或咳唾涎沫，量少，形瘦气短，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。肺萎这一类，阴阳都不足，特别阴津缺乏，干咳无痰，即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足。咽干舌燥，大便干结，脉虚数，有反应一定的虚热现象。所以有的也把它归结到虚热肺萎。
但是这种虚热，阴伤，它是带也阳气也不足，不能温化。和麦门冬汤这一类，比较典型的阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。

功用

益气滋阴，通阳复脉。

方解

君：生地黄（养阴）
臣：炙甘草（调和阴阳）、人参（养阳）、大枣（养阳）、阿胶（养阴）、麦冬（养阴）
佐：桂枝（阳）、生姜（阳）
使：清酒（布散药力）

炙甘草汤体现了阴阳两组药物，实际上这个方阴阳双补，还是从桂枝汤，阴阳双向调节这个思路来的。桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多脏器。我们前面讲到小建中，当归四逆，和这个炙甘草，都有这个特点。
炙甘草汤里，君药，因为历史上对君药的认识，一直有两种理解，一种理解认为地黄是君药，它的原因，它阴血不足，不能涵养，而全方，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。依照力大者为君这个观点，上一版的规划教材，六版教材，它坚持要用地黄为君。也有好多老师意见还是炙甘草为君。历来也对炙甘草为君的一个解释，也合理。现在中医药学高级丛书《方剂学》，我们李飞老师主编，它是炙甘草为君。所以这个君药，历来有两种看法，古籍方论里面也是两种看法，以炙甘草为君的道理
1.炙甘草的用量，四两，在仲景用量上是最大的。
2.炙甘草在这里，不仅配人参，桂枝，合起来清肝化阳，增强人参益气作用。而且炙甘草量
大，在这里缓悸作用比较强，甘缓，说炙甘草能针对心动悸，缓悸。
3.名称叫炙甘草汤。

张仲景的方子命名，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部份都是做为君药的。以药物命名不作君药有没有呢?也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有。那是个特殊情况，比如说，十枣汤，对吧?十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣，他提出来还要肥大枣，他强调大枣的量要大，因为其它大枣没强调肥大枣，虽然有十二枚的，但没有这方里的大的要求。十枚强调大的。但十枣汤里的大枣，主要有两个意思:
1.这个大枣汤送服的是甘遂、芫花、大蓟的散剂，那是能够保证减缓毒副作用，减缓胃肠的刺激
2.第二个，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升做方名。你就不会随手写个甘草上去。

后来人们在观察当中，就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里，用炙甘草命名，说明非常重视炙甘草，而这个炙甘草的意义
1.它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸，
2.下面的药物完全是两队，阴阳两组人马，炙甘草在这里调和阴阳两组。

所以从用量上，从方名上，从它的作用上，炙甘草应该作为君药。我是赞成这个观点的。后面的药物，分成两组，也并不必要这样细分，这两组是
1.人参、桂枝、生姜、大枣。偏重于温补阳气的。补气，由于桂枝带有一些温补、温通的特点。桂枝温通血脉，人参可以补气，和炙甘草相配，甘温补气，补充心气不足。或者肺胃气阴两伤当中，补充肺气虚损一方面，生姜、大枣调和气血，调和脾胃，也是补气方里带有调和作用的，增加补益的作用。所以生姜、桂枝、甘草，这个系列配伍，辛甘化阳。
2.地黄、麻仁、阿胶、麦冬。这四味基本上都是阴柔之品。常用的补血养阴的药。相当于在桂枝汤里的一组，芍药的地位。那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢?那考虑到胸满，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景遇到脉促胸满，胸满去芍药，他有对芍药这个用法。后来这个方变成复脉汤，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸，不涉及到心动气机郁滞的问题，那它就把芍药加回去了。所以生地、麻仁、麦冬、阿胶，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。

这样两组，八个药，一阴，一阳，由甘草把它调和起来。这个形成阴阳双补，气血兼顾。这是这个方的基本结构。后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后加芍药，增加益阴养血作用。加减复脉汤。以后阴不足，更厉害，阴虚动风，三甲复脉汤这些系列就出来了。因为这个演化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。

这里用点清酒，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看成使药。药力较快的布散，能够促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，不至于补而壅滞。这个用酒，人们也说，其中有地黄，有麦冬，地黄麦冬得酒良，有的炮制，或者加工要用酒，或者方里配酒，体现出历来用酒和地黄、麦冬同用，能够更好的使这两个药发挥作用。实际上也能使它们既能发挥作用，减少滋腻的特点。

运用

辨证要点脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔。
也是用于心律不齐，由于期前收缩，这在临床上有确实的效果。不但报导多，平时遇到这一类，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证像，没有典型这类证像的，用这个呢，可以说是对于这种期前收缩，心律不齐，有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，后来长期，隔一段时间都要吃一点，直到现在，像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期，经常隔几天吃一付，吃炙甘草汤控制心律方面，针对所说的脉结代，心动悸，疗效很好的。
虚羸少气，舌光色淡少苔。这是反应一种基本的气阴不足的，一个使用根据。

随证加减

加酸枣仁、柏子仁可增强养心安神心悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸，
偏于心气不足者，重用炙甘草、人参;
偏于阴血虚者，重用生地、麦冬;
心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子;
阴虚而内热较甚者，易人参为西洋参或南沙参，减去桂、姜、酒，酌加知母、黄柏。
心神不安有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸。酸枣仁、柏子仁常用来治疗心动悸当中，属于虚证，心血不足不能涵养的。龙齿、磁石这一类，它属于重镇安神定悸的。这类药不适合久服。

心气虚为主，这阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在仲景习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外，原书用量，好像我记得没有超过四两的。可以适当加大这些补气药。譬如方里的人参、甘草。偏于一般这种心律不齐的，用炙甘草加味，配黄耆较少，因为心胸当中，比如气机郁滞，用起来较少，多用人参、甘草这一类。
偏于阴血虚的，那就是说比如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重。心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温，易冷，有这类特点，偏阳气不足，可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚火的，人参可以改为西洋参。但作为肺萎证这一类，也可以用沙参。要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，加黄柏、知母这一类，滋阴降火。
这是根据心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方很多。除了温病学派以外，其它的调整也还是较多的。

附方加减复脉汤《温病条辨》

炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬五钱、阿胶三钱、麻仁三钱

功用

滋阴养血，生津润燥
实际上就是把一组阳药去掉了。芍药恢复进来。把阴阳双向调节，去掉阳药，成了滋阴养血，生津润燥的方。这和温热病伤阴耗气，而是伤阴为主的，保胃气存精液，这个思想。

主治

温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。身热面赤，口干舌燥，脉虚大，受足心热甚至于手足背者。
加减复脉汤变成温病里边用的一个基础方。这个气血双补我们用一个方作代表。一类方。

  《邓中甲方剂学讲稿》