当归补血汤_方义分析_血虚阳浮补血

当归补血汤

四物汤是个基础方，后面的当归补血汤，我想提一些问题。当归补血汤它是一个代表方，那就是代表 一种学术思想，我们临床上现在单用这两个药的确很少，它重点是个代表方。
治疗血虚发热，精确的讲是血虚阳浮发热，血虚之后，血不载气，阳气浮越于表，这种发热，首先，

问题
1. 血虚为什么会发热?
2. 血虚为什么重用黄耆?
3. 补气何以用黄耆而不用人参?

既然血虚补血，为什么要重用黄耆?既要益气摄血，益气生血，为什么用黄耆而不用人参?而且这个 方里历来有一个讨论，就是，说黄耆益气固摄浮阳，这是对的，又说它益气生血，那这两个哪一个为 主呢?也有说是这个方里，不应该说它生血，有生血作用，但这个不是当归补血汤的特点。过去教学 当中一些数据套讨论到这些问题。对于学生理解这个，比如益气生血，黄耆在这方里益气生血和其他 方里面，归脾汤能不能益气生血?应该也能，心脾两虚，脾气虚，心血虚，心神不安，那有什么差别? 都是笼统的一个益气生血。这些问题要通过这个方的学习还解决它。至于当归补血汤为什么是代表方， 什么理论呢?我们下节课接着讨论。

上次讨论到当归补血汤。它治疗血虚阳浮的发热。当归补血汤历来也把它叫做甘温除大热，所以也有 把它叫做甘温除大热代表方。但是比较起来，补中益气汤是正式做为一种代表方。

血虚为什么会发热，了解这个机制，它在于这个方的一个构成，这个方的一个治法，这才能理解。血 虚涉及到气血的一个相互关系，血虚到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量较多的，造成 了气血之间阴阳相互维系的关系，平衡被打破，在正常情况下，气要摄血，血要载气。所以我们常说 气为血帅，是包括了气能生血、气能行血、气能摄血。血液能在脉道里面正常的运行，靠气的裹摄。 血虚之下，一般这个方治疗的几类，一类慢性病引起阴血消耗，或者产后失血，或者疮疡时间长，像 脓水流漓这类，或月经血过多，它引起阴血不足，阴血不足到一定时期，造成的血不载气，阳气浮越 于体表，形成一个发热。这个气血关系，就有点像，我有时比喻，像汽车和司机的关系，汽车运行要 靠司机开车，气要行血，而司机必须是坐在车上开，又使血要载气。一旦血丧失了，阴血亏虚了，那 就气无所附，这个出血。汽车翻出去了。司机也就没有地方坐了。由于浮越于外。
像这类产生症状主要是一个发热，他有一种阴血消耗，或者阴血亏虚的一个病史。

从症状看，古人说它证像白虎，有的说证同白虎，就是说它表现出来的临床证候，类似于白虎汤证。 但不是白虎汤证。它可以有发热，甚至有的还很高，可以有出汗，阳气外浮，可以有发热出汗，可以 有口渴，但这种口渴呢，一般是喜欢喝温热的。白虎证的脉洪大，当归补血证这种血虚阳浮的发热， 脉按之无力的。洪大而虚，按之无力。所以从现象上看，类似于白虎证，从本质和四诊的体察，它有 很大的区别。特别这个发热，从我自己几十年用当归补血汤的例子当中，真正像白虎汤那么高热，我 觉得只有一例，所以多数这个热像并不高，报导里，高热这类病例是有的。但是这类的体会，当然不 是很深。
当归补血汤里重用黄耆，为什么重用黄耆?首先血虚证，它有血虚失去濡养这种基本病机，跟当归补 血汤证病机不同的。补血汤证病机它是血虚以后，血不载气，所以血失濡养和血不载气，在病机上是 两个概念，它主要倾向于这个方面，那这方面我们在补充阴血，像当归补血，黄耆固摄浮阳，而且它 也能摄血，也能生血。所以黄耆在这个方里作用，既能补气生血，又能补气摄血，因为它有出血，同 时它是固摄浮阳，所以要用它的固摄力量。因此用量较大。原方五倍于当归。它用黄耆多的主要目的 是固摄浮阳，同时还有益气摄血这个作用，并不单是生血。后面要讲的归脾汤里，黄耆主要是补气， 气血双补，补气以生血，有这个作用，这两个作用重点不同，所以在当归补血汤方义分析讨论，由此 引起了谁做君药?多数认为，当然从益气摄血，固摄浮阳角度，应该是以大剂量的黄耆作君药，但是 这些年来有些用当归补血汤，黄耆量不是很大，减少黄耆用量，它也说当归补血汤。黄耆量减少这个 方不叫当归补血汤。黄耆量减少的话，这方以补气，黄耆补气生血，当归本身是养血的，这样的结构 就应该是当归为君药，补血为主，而不是固摄浮阳为主。所以对这个方还有一个量的一个决定性。这 是血虚证为什么重用黄耆。

至于补气，在这方用黄耆不用人参的意思呢，本身是这个用黄耆在这里不仅仅补气，固摄，这种固摄 力量来讲，黄耆是很突出的。所以历来用黄耆，它除了补气固摄，过去还认为也活血作用。包括我们 说的黄耆桂枝五物汤这类，治血痹。特别唐以前，除了补虚治虚劳，很多利用它活血方面作用。像外 科的专科方书，《刘涓子鬼遗方》里，十多个地方都用黄耆。一共一百几十个方，用的比例就很高。 用在外科疮疡这些，除了补气，托里排脓。它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里，它 双向的，既能固摄，又能整个方和当归同配以后，可以补而不滞。
有的人说这个方，黄耆偏温，甘温，温燥，在临床使用当中，当然光这两味药，实际我们用还是有个 配伍。制它的一定的温燥。因为它用量大了以后，容易助热。就像十全大补里面配，这类如果吃久了， 它会助热。
当归补血汤在临床使用，退虚热，有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热， 我们过去有一例病人。因为遇到类似这样情况，比较典型发高烧的一例，这例印象很深。当时还是给 函授大学的同学上课。函授大学里有一个班，夫妇两个都是在卫生系统工作。一个卫生局工作，一个 卫校工作，年青人。也是函大的一个班长。这女学生坚持读书，同时又工作。怀孕以后，开始说双胞 胎，后来发现是三胞胎，所以到成都的第一妇产医院生孩子，当时三胞胎也比较少见。所以记者也采 访。记者每天把电话给医院问情况。后来还没到一周的时候，按常规，记者问你们产妇是不是一周以 内都会出院呀?医生说一般都能出院。所以刚到一周，他就没到医院了解，就登了个消息，问小孩子 顺利吗?顺利。他就登了一个“三胞胎平安出院”。说那三胞胎平安出院，其实出不了院。那天医院晚 报一看，说没有出院，你怎么说平安出院呢?就跑到医院一了解，产妇发高烧，产后感染。产后感染， 你这新闻注销去了怎么办呢?动员家里面，小孩子都很好，很平安。就小孩子接回去。你不是说三胞 胎平安出院吗?没有写产妇平安出院。哦，这就回去了。他这个先生就两头忙，那边有小孩，当时卫 校，卫生局，大家都帮着来养这小孩。年青人怎么养呢?也要补助救济，分别的带。

这边呢，产妇在医院里高烧，情况不好。所以中西医会诊，那医院有中医科，由于发烧一下就到三十 九度，三十九度五，很高，银翘、白虎这一类就用，出汗也多，发烧较高，心烦，面红，但是用了这 些清热泻火，同时也考虑一些清热凉火，(从看他们开的方)。结果热势起伏，下来一些又上去，这样 子到一周的时候，小孩子走了，她出不了，所以到学校同学大家出主意，是不是请学校老师看一看。 我们去看的时候，他们中医科医师也是我们学校过去的学生，我们想了想，这里面是不是要结合益气 摄血，固摄浮阳。于是就开了一个方，还是用石膏、丹皮，但是和黄耆、当归合用。黄耆量相对多一 点。但还没到这个五倍。用黄耆，同时也用了芍药这一类的，像有一点阴柔的，黄耆用到 20 克，没 有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看，因为一般医院的规矩，要当地医生签字，那医生说，黄耆 这么大量，她发烧这么高，这怎么行呢?我说我们看法呢，她是血虚阳浮，阳浮火旺，你要清热泻火 和益气固摄浮阳相结合，双向调节。有很多病机是对立状况，同时出现，所以后来他们还是不敢签字。 我们就走了。
后来学生呢，他们就自己拿这个方，因为他们中医科开的方，也是他们到药房去抓的。因为西医的妇 产科医院没有专门熬药的。自己熬的送来。最后吃的药还是我们开的那个方，吃了药以后，逐渐烧就 开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了。这个条件我们观察，还是中西结合，也这个或者补液， 补液它能一定程度维持你这个温燥药。前提要维持营养平衡了。再一周左右，就出院了。热势整个控 制了。这个例子，后来家属跟医生说，我们吃的有黄耆的那个方。妇产医院它那个中医，也是我们学 校毕业的。他说要叫我们，发烧这样高，怎么都不会用黄耆，开这么大量的黄耆。

后来学生呢，他们就自己拿这个方，因为他们中医科开的方，也是他们到药房去抓的。因为西医的妇 产科医院没有专门熬药的。自己熬的送来。最后吃的药还是我们开的那个方，吃了药以后，逐渐烧就 开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了。这个条件我们观察，还是中西结合，也这个或者补液， 补液它能一定程度维持你这个温燥药。前提要维持营养平衡了。再一周左右，就出院了。热势整个控 制了。这个例子，后来家属跟医生说，我们吃的有黄耆的那个方。妇产医院它那个中医，也是我们学 校毕业的。他说要叫我们，发烧这样高，怎么都不会用黄耆，开这么大量的黄耆。

但从这个例子，当时因为看这类病也是一些教研室年轻老师带教，可能一起在商量看，那时我也五十 岁不到，大家体会临床上这个证，证像白虎，这特点是有的，但真正遇到这类的情况不多。从这个例 子体现，血虚阳浮的发热，还是存在的。

主证分析

血虚阳浮。
这张李东垣的，在血虚阳浮当中，通过大剂量的补气固摄扶阳，也是一种甘温除热前提下一种创造。

主证

发热，证像类白虎。
血虚 → 阴不维阳 → 阳无所附 → 浮越肌表。

发热是它的一个主证。类似于白虎，就从我们刚才讲的，它的发热特点一般来说，没有白虎汤高。应 该是没有白虎汤证那么高。口渴来说，不喜冷饮。口渴喝水量不多，咽干口燥，但是这个和温、热这 一类，这是从原著记载这些都是这个特点了。脉是看起来比较大，按之乏力。所以从病机自血虚以后， 阴不能维阳，阳无所附，阳气浮越于体表造成的。当归补血汤临床上用于像中医外科痈疡肿毒，特别 是在化脓时间长，脓水流漓。这时候发生的热，虽不高，但是有很多带有血虚阳浮的特点。

白虎汤证与当归补血汤证比较

白虎汤证：气分热盛证(实热)，烦渴饮冷，身大热大汗，脉洪大
当归补血汤证：血虚阳浮证(虚热)，烦渴喜温饮，身热无汗(也可有汗)，脉大而虚，重按无力

这个表是白虎汤证与当归补血汤证的一种比较。当归补血汤证有的是有汗，有的是无汗，阳气浮越于 表，不能固摄。加上热势，这种虚热热势蒸迫，临床可以有汗的。这也是我们当时讨论当中的一个疑点。

血虚发热的机理

1. 劳伤内伤 → 阴血不足 → 阴不制阳
2. 急性大量失血 → 气无所 附 → 阳气外越
发热
浮阳充斥脉道 → 脉浮大 阳气外越而耗损 → 脉虚 卫气外泄 → 肌表失固 → 津液 外出 → 多伴汗出

发热，一方面劳倦内伤，慢性消耗，这种无形消耗可以引起，历来也包括这种无形的消耗，劳倦内伤， 引起阴血的不足。一类急性大失血，气无所附，可以导致阳气外越，造成发热。这是具体的像脉洪大， 脉虚，按之无力。产生的一个机理。所以多数伴有汗出。有阳气外浮，肌表失固以后，津液外泄造成。

功用

1. 补气生血 2. 固表留阳

黄耆 补气
生血： 有形之血不能自生，生于无形之气故也。《名医 方论》
固表以挽固阳 气：盖此时阳气已去里而越表，恐一时固里不及，不得不从卫外以挽留之。
摄血：有形之血不能速生，无形之气所当急固
这方里黄耆的作用，历来看法，除了固摄浮阳以外，益气摄血，益气生血，但是主要的是固摄浮阳。 如果用来益气生血的话，用不了那么大的量，这两味药如果作为益气生血出发的话，和当归在一起， 那一般认为应该当归作为君药，它这个失血用补气方法来是强调，仍然强调固摄，有形之血不能速生 (自生)，无形之气所当急固。从这个角度，它也有摄血的作用，益气可以摄血，这是黄耆的作用。

用量特点:

1. 血虚发热的基础方。 黄耆:当归 5:1 (原著)
2. 补血的基础方。 黄耆:当归 3:1

很多方里，当归和黄耆用量，在它常用量当中都是中等用量。用来补血。因为整个黄耆当归习惯用量， 当归是自身用量范围比较小，当归在临床上，像我们一般作为臣药、佐药这些，都是六克以内，所以 用量，当归是不宜过大的。

辨证要点:

肌热，口渴喜温饮，面赤，脉大而虚，重按无力。
肌热就是说发热，但不强调这个热非常高。口渴喜温饮，面赤，面赤这一点，遇到的病例很突出，脉 大而虚，重按无力。脉可以洪大，重按起来偏虚，无力的。

随证要加减:

 妇女经期，产后外感发热头痛者，加葱白、豆豉、生姜、大枣。
 疮疡久溃不愈，气血两虚又余毒未尽者，加银花、甘草。
 血虚气弱出血不止者，加煅龙骨，阿胶，山茱萸。

这类血虚阳浮，妇女经期月经过多，或者产后兼一些外感的发热，头痛。产后本来也血虚，兼外感， 两个因素结合，那更加容易形成头痛发热了。可以加一些疏散，比较温和，疏散表邪的。外科疮疡久 溃不愈，难以收口，气血两虚又余毒的，这时候加清热解毒的。这时候黄耆不仅可以治疗这类发热， 而且它还有帮助生肌的作用。可以有托毒排脓的作用。在遇到出血，用它来益气摄血的时候，还可以 加一些收涩的药。龙骨，山茱萸，阿胶这类善于止血的药。

使用注意:

阴虚发热者忌用。 这种虚热要和阴虚发热，在发热的一些特点、脉像、兼挟证，这些方面进行区别。 当归补血汤代表了一种治法，一类治法。治疗血虚发热的，是一类方。

《邓中甲方剂学讲稿》