四物汤_方义分析_血虚血滞

基础方，四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲，它的证候反应出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤，往往说它病机是营血虚弱，从五版写 到营血虚滞，这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材，我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点。看起来血虚血滞是分开的， 各自孤立的两个概念，临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中， 血液不通，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了。血也是这样， 因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血，它是补血和血，补血活血两者的结合。 所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。

肝血不能上容荣头面，头昏目眩，面色无华，心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表 现。心悸失眠，心悸，血不能涵养心体，失眠，血不能涵养心神，心体失养，心神失养的表现。唇淡 甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面 色无华，都是血虚表现。甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况，所以四物汤 主治当中，围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。
妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足，冲任虚损， 冲为血海，任主胞胎，妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充，就可以血海空虚。造成月经匮乏，月经 量少，甚至于经血无源，造成闭经。
冲任不固，造成胎动，下血，漏下，所以血虚之后，可以血滞，血滞，瘀血可以导致出血，血虚之后 气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后，可以继发引起，血虚引起血滞，当 然血行不利可以造成月经不调里面，夹有血虚，夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛。偏虚证的痛经。
整个病机围绕的，不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。

治法

补血调血(和血)。
既然病机是血虚兼有血滞，那不仅仅要补血，还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们 往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品，当归被认为能和血，因为它既能够补血，又能够活 血，这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构，养血方面基本配伍结构。

方解

一般认为熟地为君药，这个方灵活运用，原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两，那这个 芍药用它的一半，当归川芎再一半，它灵活的。因为这个方出在很多书里面，用法不同，但是看起来 很多药都可以当君药，当君药量就要大，功效侧重点就变化了，所以我们从补血角度的安排君、臣、 佐、使，熟地当君药是大家比较公认的。它补血填精，既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相 转化，肝肾同治，芍药当归，共同点都能养血，还都能止痛。这里芍药，益阴养血，当归补血活血， 能够增强熟地的养血作用，而且使读熟地补血的同时，体现通补，补而不滞。川芎做佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗，但这里主要 的是活血行气，血中之气药。

这四个药，古人当归、川芎的活血，认为是血中之气药，熟地、白芍认为是血中之血药，以补养为主。 所以配合起来，围绕这个补血功能，那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。 基本结构的分析。

我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。 当归是调经要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些，芍药、川芎作为臣药，因为都 能帮助它调经止痛，因为熟地养血，做为佐药了。
这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的基础方，里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物 就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话，川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药，白芍 改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地，考虑活血不伤新血，量 减少，作为一个佐药。这又是一种结构。

用于血瘀引起腹痛，要止痛，芍药可以做君药，擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用，那地 黄也可以做佐药。
所以针对血病的不同情况，汪昂说，四物芍地与归芎，血家百病此方通，灵活运用，安排君、臣、佐、 使，灵活运用用量，过去有些人认为，谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一， 有这样的看法，这个太机械了。但总体呢，以哪方面功效为主的，哪个作君药，那它量就应该大，这 是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地做君。

至于说到四物这个名称，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类。认为这四个药都是血 分药，都入肝经，但治疗方向，各是一类的代表。四物汤是四类结合在一起。要灵活运用，不是固定 的。有这个看法，所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配，这类都是在历来一 种配伍基本结构，围绕这养血、活血、止痛、调经这几个方面。它各有特长，要灵活结合运用。这是 四物汤的方义分析。
这里，供一个参考，就是说四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排，前面讲的 血虚，血瘀、血滞或月经不调，或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同，后面相配，就有这个安排 秩序。主次程度的一个不同，这是做为参考。

所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其它灵活运用，
这个应该在教学中强调的。

血滞
君药：川芎
臣、佐：赤芍、当归、熟地 (活血不伤血)

血经不调
君药：当归
臣、佐：偏虚:熟地、白芍、川芎
臣、佐：偏瘀:川芎、赤芍、熟地

腹痛
君药：白芍
臣、佐：偏虚:熟地、当归、川芎
臣、佐：偏瘀:川芎、当归、熟地

配伍特点

补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。
原方从安排用量来看，是补血为主的，历代的医籍当中有的四个药各等分，有的熟地八两，芍药、当 归四两，川芎二两，也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法，来确定用量。但是 他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血，全方偏温，温而不燥，滋而不腻。因为 它配了川芎、当归。现在，比如比较滋腻的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特
点。有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻的程度。便于服用久 一些。否则熟地为主的方，吃一段时间他就受不了，气滞作胀了。所以要注意，它补而不滞，滋而不腻。

运用

辨证要点

面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，为调经、补血的基础方。
以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血，用来调经，他应该有基本的血虚见证，血 虚型的。面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。

使用注意

阴虚发热及血崩气脱等证，不宜使用。

四物汤的附方，今天要重点提示一下，桃红四物汤。
因为桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方，因为从它的结构，加了桃仁、红花以后，全方侧重 于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花，加当归，特别是川 芎、赤芍、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀药，从产生的机 率来讲，川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点，这就是从桃红四物汤来 的。结合当归，或当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。这 时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后，对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有 养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方， 本身又形成一个基础方了。很重要，要重点提示。