中医常用治法_汗法

1、汗法

最典型的，比较全面的，我们从汗法开始，汗法是一个大法，中医学把疾病分为外感、内伤两大类。 外感病，肺卫首当其冲，根据《内经》，“其在皮者，汗而发之。其有邪者，渍形以为汗”这个治法 思想，往往以发汗的方法治疗它。后来当然这个发汗思想，就是汗的概念的扩大化，解除表邪，散邪都归于汗法的范围内。所以我们从定义来讲，汗法是通过开泄腠理调畅营卫宣发肺气等作用，使在表 之外感六淫之邪，随汗而解的一类治法。那一个定义包括的就是一个作用机理，一个治疗目的，这里反映出来作用机理包括了开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气。开泄腠理是通过汗法，强行打开腠孔，毛 窍，这个直接明显的排汗作法，那使外感六淫之邪随汗而解，调畅营卫是指的调和体表正气，在用汗法祛邪同时又能调和体表的正气，也就指的由于外邪侵袭，使体表的气血阴阳营卫失调，这样通过汗 法，既能祛邪，又能调正，营卫是气血的浅层，所以阴阳气血在体表的层次，中医慨括称为营卫，宣发肺气，是因为肺这个系统，分为肺卫、肺系两个大的部份，肺卫是指肺和体表的联系，横向的，肺 系是通过肺，通过气道，喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，纵向的肺系，所以《内经》里提到，肺系疾， 指的呼吸道一种痉挛，引起咳喘这类的疾病。肺卫、肺系，都归于肺脏这个大系统里边。通过宣发肺 气，沟通肺脏和体表的联系，它具体作用是通过宣发肺气使人体的阳气、阴精输布到体表。阴精输布到体表，润泽皮毛;阳气输布到体表，防御外邪，维护体表体温。司汗孔开合。温分肉，肥腠理，司 开合，所以通过汗法，恢复这类的功能。因为外邪束表以后，肺宣发这个从里向外，横向途径被闭郁了，闭郁了不宣，导致失降，失降导致上逆，也就是说外感病引起咳嗽，或者气喘的原因。所以通过 宣发肺气，能够恢复肺的宣降。也就是说，解表剂能够治疗咳喘的原因。这是作用机理。
它的目的呢，祛除表邪，解除表证。我们虽然一般说是在表的外感六淫之邪随汗而解。对于很多情况下，没有明显的出汗，并不把出汗当作一个主要的目的，这需要明确。汗法的目的是什么?不是出汗。 过去一个地区的职称，晋升的一个资格考试，出题的时候我们出过，判断分析题，汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都说对的。我说人平白无故要出汗干啥呢?出汗怎么是目的呢?不是，是手段。 通过汗法使外感六淫之邪随汗而解。所以这个有的时候，学生容易有这样的一个误解。这是必须强调的。
而且汗法作用不仅仅是发汗，开腠理发汗，调畅营卫，宣发肺气这类远远不止发汗的范围。不仅能祛邪，还能调正。这是全面正确的看待汗法。

适应病证

感冒
麻疹初起，疹发不畅
水肿初起，腰以上肿甚
疮疡，初起而有寒热表证。
痢疾，痢疾初起而有寒热表证。

外感六淫之邪所致的表证，最多的当然是感冒。不管是风寒风热之类，是外感六淫之邪所引起的。除 此之外，汗法常多用于这样几个方面。麻疹初起，疹发不畅;麻疹是由内外两类因素结合形成的。一 个内因当中，肺卫有蕴热，小儿稚阴稚阳之体，往往还由于多热证，他这种肺卫有蕴热的基础，又结 合外来的麻毒。往往可以随外邪侵犯，因为麻疹都有感染因素。所以初起都容易有这种咳嗽、流清涕、 微恶寒，这类的表证的特点。而且如果这时候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透发， 严重的麻毒内陷，使病情产生恶化。这里所指用解表法，汗法来治疗，是在麻疹初起的时候。初起的 时候有外邪，有寒热，疹发不透，不畅。这种情况下，用解表法助其透发，避免内陷。是麻疹初起时， 指的一个初起，而且一般来说，有疹发不畅、不透这种特点。
水肿初起，这水肿初起多指的，也有外邪因素的这种风水证，所以往往以上部为主，甚至于头面开始， 风水证来势比较急，那是由于外邪束表这个因素，往往基础体内也有水道不畅，外邪束表，肺气不宣， 通调水道功能障碍，水湿泛滥，以上部为主。一般水肿初起，往往风水证这方面运用。当然你不是这 类病机的话就不能运用了。脾肾阳虚型的，或阳虚湿盛这类都不适合。
在疮疡初起，往往也有一种感染，引起体表的气血营卫的不和，有畏寒、发热，局部或整体畏寒发热 这种现象，所以在疮疡初起要用透散方法，结合这种活血、化痰、消肿、解毒这类方法。在初起阶段。 包括我们后面要讲的仙方活命饮这类。初起阶段，都有一种疏散。要结合这个汗法的方法。
疟疾，痢疾在初起阶段，特别是痢疾初起，后面讲到相应的败毒散，逆流挽舟法。初起有寒热表证， 这是关键。有寒热表证，可以用透表、散表的方法结合治疗。而且历来对这种痢疾初起有表证的，用 逆流挽舟法治疗，很多医家都很推崇。临床疗效也不错的。
这是适应病证的一些方面。都和六淫之邪引起表证有关。临床对于这些疾病初起有寒热表证，这个特 点才能使用。

常用分类

病邪的性质：辛温解表，辛凉解表
体质的强弱：扶正解表
分类根据是两个方面，病邪的性质和体质的强弱。病邪属性按阴阳分风寒、风热两大类。这是从大类 的分法。要是从病种来，《内科学》上风寒、风热，以及暑湿这样来分大类。从阴阳属性来，常规的 以分风寒、风热是最典型的。相应的产生辛温解表，辛凉解表两类治法。从体质的强弱来说，总体有 体质不虚和虚的。虚的要扶正解表。如果再具体分，可以分为气血阴阳的不足，分为四类。过去解表 剂，在我们读书的时候分为七类。有的书上还要多。除了辛温解表，辛凉解表，有益气解表，养血解 表，滋阴解表，助阳解表，再加透疹解表。有的教材还有理气解表单列出来，当然就很多了。所以从 五版教材以后，基本很多都固定，形成辛温解表，辛凉解表、扶正解表，三大类。在选方当中，体现 出来下面还能分，有的教材分得更多了，化瘀解表都分出来了。分类还是要抓一些主病、主症。不宜 过细，有的下面一个法，下面一个方。分类，类略大一点，共性突出就可以。所以常用分类以这三类 为基础。

使用注意

1. 辨清病邪的性质。
现在，尤其我觉得当年我们读书的时候，我们的老师很强调，风寒风热这个最基本的阴阳先要分清楚，然后兼挟气滞、挟湿、挟食、挟饮等等不同的情况你再来往下。首先阴阳属性你要搞清楚。但这一点现在随着辨证论治这种特点，在临床的逐渐淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主张辨证辨病结合。你辨证当中和辨病的关系，反映在辨证为主，辨病可以为辅的。我们辨证强调对病的关系，异病同治，同病异治。同病异治嘛，异中还有同。异病同治嘛，同中还有异。这才是完整的病治异同。
首先作为辨证病邪性质，光辨病往往都不分属性，在临床上会给病人造成很多，今后久远 的影响。往往病人还不清楚。因为在临床发现多例这种情况。比如说风寒外感，临床上还 是很多的。但是在现在产生的，特别是前期，几年前那个时候，新药开始搞时大量出现的， 比例较高的就是治疗外感的药。辛凉、苦寒的成分居多。那个时候很不规范，而在城市里工作比较紧张，很多特别是工作忙一点点，一看认得字，拿来就吃。风寒感冒吃这种成药的辛凉苦寒成分，会造成什么后果呢?你不分病邪性质的话，其中辛凉成分透散一下，会有透表散邪的作用。吃了以后可能它会起作用于身体。有的微微出点汗，舒服一点。感冒
好了，或减轻了，会有这个感觉。但是其中辛凉的凉，和苦寒这成分，进一步加剧了肺气的闭郁。后面这两个后果加剧肺气闭郁，肺气输布阳气到体表的这个能力更弱了。卫外力量更差了。更容易感冒。更主要的呢，肺气加重闭郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就会说这个医生挺好。开两瓶药，我吃了感冒就好了。我现在就是咳嗽很厉害，又来找他。他这种感觉是这个医生治感冒治得很凶，很好。我现在又咳嗽很厉害，我又来找他。他不知道这咳嗽是医生治疗不当留下的。特别严重的是反覆吃。我遇到过一个病人，工程师，工作很忙。他后来找医生说我能不能吃成药，给他吃感冒退 热冲剂。明明风寒感冒，平常常坐着设计，坐着工作的。本身阳气也不大足，后来因为他 吃附片吃到二两了。那一两年当中经常感冒，最后到什么时候来吃汤药呢?别人介绍来的 时候。慢性咽炎到了声音开始嘶哑，喉咙出血，当然其他凉血止血很多，有的医生还在用。 那一年我们学校刚好办过全国师资班。学员跟着临床看看病，也在附院看病。这个病人来 了。我说大家讨论，这个病人是肯定感冒退热冲剂有问题。他说我感冒退热冲剂我说吃多 了，他吃四包一次，开始一包，后来两包，以后两包不管用了，增加到四包。以后经常感 冒，最后变成慢性咽炎。到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血丝出来。那怎么治呢?反过来， 长期重用辛凉苦寒，更加损伤阳气。温化、温散。所以以麻黄附子细辛汤为主，都调了很 久。量逐渐增大，他那数量吃到二两。附子都用到二两，白附片二两。你将芍药量加大， 制约它。一般不会有什么的。这就是一种没有辨清病邪的性质所造成的后果。这是使用当 中，在目前最需要注意的。因为感冒当中不分风寒风热，随便用成药，辛，该辛凉的，用 了辛温，那可能出现口干舌燥，但不会那么严重。该用辛温的，你用辛凉，闭郁肺气，当 时不感觉，有的时候感冒可能还好一点，咳嗽加重了，也更容易感冒了。时间长了，表阳 更虚。肺气不宣，闭郁更重。带来一些不良后果。病人不知道是治疗当中引起的。
2. 中病即止，慎勿过量。
医院。报上开出来的处方公布，几乎全是成药，而且一算那个量，长的一个礼拜都吃不完。 每样至少两盒，有的四盒。治感冒药要中病即止，你看张仲景用治感冒的方，他运用中密 切观察，中病即止，适度为止，这思想非常的突出。规定这个方吃几道，一个时辰吃一下， 好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一剂吃完了不好，再吃。一句一句地关照你。 充分体现了密切观察，中病即止。现在我们在临床上，当然医生工作也很忙，很多开完方 子拿给病人，医嘱也不是因为感冒关照他说得这么细。药房一看这个方，也不见得都是解 表的而关照他，中病即止，病人回家吃了一付药，第一道熬了，吃了。微微出点汗，很舒 服，嘿，这个药不错，那两道接着再吃。更加上有些医生，一开给你三付，第一付吃了就 挺好，那两付不吃可惜了，再吃。这时后的药，药过病所，徒伤正气。所以今后就更表虚 了。所以这类是医生非常重要的，在我们历来的方书里，用法那一部分也是很重要的。在 临床直接涉及到学生的动手能力。并不是仅仅在记住这个方功效、这个方组成、甚至于用 量这些。一般用法里边那些不管它的话，有些发挥不了作用。这方开对了还起不到治疗作 用。后面我们在很多方里，可能会体会到这个问题。所以一定要注意这类的中病即止，慎 勿过量，特别再用汗法的时候。
3. 兼顾兼夹病证。
在使用当中要注意那种兼夹病证。像解表方法的每一节前面，它都谈到一些配伍组合的一
些基本结构。但这基本结构往往针对在这种病机下，外邪束表的，或外寒，或风热，这种
病机下产生的兼挟的次要病机。有主证，有兼证。这类兼证要照顾。后面还讲到兼证里，
重要兼证、次要兼证当中的一个差别。
4. 不宜久煎。
药学》上的，几乎大多数都有多种功用。单功效的很少。多种功效你开在方子里，病人吃 下去，你是什么样的一种措施，在控制它的功效发挥方向?那应该说是煎服方法，是个很 重要的一个方面。所以这类解表剂，特别是辛凉解表，辛温也不适合久煎。特别是辛凉的。 一个药有多种功效，比如说银花，银翘散，银花从功效来讲，辛凉透表，轻清宣透，是它 的一个方面的功效，它的主要功效是苦寒清热解毒。它有辛散特点，同时有苦寒清热解毒 的特点。在清热解毒药当中中药学它排在第一位。而且历来叫它是治疮家之圣药。这又是 一个功效，它还有芳香避秽的特点。那你说你在这方里需要它去辛凉透表，你写个银花， 它就知道人家喊我来辛凉透表，没喊我来清热解毒。有些学生我问他这个问题，他很奇怪， 他好像我心里想什么，它该去什么就是了。我们多功效药很多，病人脾胃不好，开了个益 气健脾方，这病人一了解他还情绪不好，两胁不舒，那些包括硕士研究生在临床就给人家 柴胡也写上了，我问，你写柴胡干嘛?疏肝理气呀!这个方他作为一个次要兼证，加减个 柴胡不就行了?我问他柴胡多少功效?他背都背得很清楚，发散表邪，升举清阳，疏肝理 气，对吧?以行气了。我说你就这么一写它就知道去疏肝理气，它不去升举清阳，它不去 发散表邪了?他听了很奇怪，我说你想两天再来。有的时候和炮制有关，有的和配伍环境 有关，有的和用量特点有关，有的时候是和煎服方法有关。有的时候是结合运用。这就是 中药控制功效发挥多功效的单味中药功用发挥的控制因素，控制方法手段。这个没学到， 临床你学什么动手能力?背死方子，那个药怎么听你指挥呢?这个随意性非常大。

过去的《方剂学》当中，我认为缺少个很重要的环节，后面我们还要讨论到，这里就谈到 不宜久煎。我们就拿银翘散作例子，三个功效，为什么吴鞠通在《温病条辨》里强调，非 要取轻清，不能过煮?他认为沸三五沸，开三五开，你看好短，“沸三五沸，香气大出即取 服。”非要取轻清，那过煮怎么样?“过煮则味厚而入中焦矣!”味厚就走气分，中焦。所谓 味厚就是轻清宣透的，芳香发散的，挥发掉了，剩下的就是清热解毒的苦寒成分。你给病 人好心开了个辛凉解表的方，他吃到嘴里是治长疮的一付药，你能取得效果吗?
所以八七年第一届方剂学研究会，在哈尔滨开的时候，大家都引起讨论了个议题，银翘散 的疗效比较差了，五六十年代大家很重视，很好。七十年代、八十年代，那个疗效差了， 当时我的想法，我就说，并不见得这个方差了，我跟他们开个玩笑，现在的药都集体用了， 有哪个医生关照病人，你得沸三五沸即取服呢?沸腾一下，香气大出就吃了呢?哪个药房， 它会每个方子煎服方法仔细告诉你呢?没有了。病人没有这个知识。拿回家里再缩短吧， 五分，十分钟，开了还再熬吧，满屋子香气，全家人都享用了。最后到他嘴里，吃了一付 治长疮的药。你能保证它的疗效吗?更不要说做成那种丸药，或者其他剂型。剂型不同， 功效方向又变了。我们后面还要举一个剂型变化的例子，都是那几个药，最后治的病不一 样的了。还名之为剂型改革，你治子宫肌瘤的桂枝茯苓丸做成汤药，不是催生方，还有下死胎方的药是一样的。所以像这种临床我们都看到，这样的一个结果，形成大出血以后这个结果，你剂型变了。所以这个服法，在讲汗法的时候，就强调这点。这是很重要的。虽然你方开得很对，但这些又是很重要的方面。

《邓中甲方剂学讲稿》