半夏泻心汤_方义分析_心下痞、寒热互结中焦

半夏泻心汤是《伤寒论》的一个名方。在原书的运用和我们现代运用，从病机的理解上，可以说有一点差别，原书就强调半夏泻心汤是误治以后，现在临床很少是一定说推理它误治以后，它只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心，就可以做为基础方来治，哪怕你没有这种正气虚弱的一面，没有《伤寒论》由于误下，伤及中焦的阳气，这样它财产生寒，外邪入里化热，产生热，造成寒热互结，它寒热是这样来的。我们现在在临床上，它不一定有这个过程，而且不一定是由表邪入里化热，既不一定是由表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒，本身因饮食，又有外来的因素或者饮食因素，各种因素形成有微热，苔薄黄，胃气上逆，那这就有热，这方用的时候没有明显实邪，所以他特别强调，心下痞，按之濡，用来强调没有这种积滞的实邪，如果有积滞的实邪，一种可能化热，热实互结，一个可能饮食糟粕之邪停滞，那就要用下法，消法，正由于有这个心下痞闷不舒，寒热互结，所以《伤寒论》认为，有的医生又容易把它理解是一种实邪，再用下法，一再的误下了。
所以现在来说，是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。寒热互结呢，从气机不能舒展，造成痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。所以主证里面，它是心下痞满，呕吐，下利，这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。邪由表到半表半里，在少阳这个阶段，有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下，攻下就产生两种结果。一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始入里，入里过程当中邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上入下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞。
这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻，由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻，有这个特点。总的它是在脾胃系统，胃肠道反应在寒热病邪互结。实际上临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。
对于这种寒热互结在中焦，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞，解决这个痞，只有把寒热分消，所以这方子比较典型，用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁，是经常用的。这儿没有实邪，主要强调没有实邪。
从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泄这个胃热。用半夏和干姜，半夏辛苦而温，干姜辛热，既能温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类，寒热两类要结合运用。既能平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用。消痞开结，针对了辛开苦降。
这个方里，从这个方证的前提，有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参，大枣，甘草。用来益气补中。从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成的。从《伤寒》观点看是这样的。
但是在用人参这一类，在这方里仍然是个佐药。也就是说，当务之急是平调寒热，辛开苦降。人餐这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。

配伍特点

寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。
它又符合和法的基本特点。所以总体上，在用药上，辛开苦降是并用的。在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的。不偏哪方面。我们虽然说虚和寒为本，但是在升降失常方面，这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题，所以在临床上，有些胃肠神经官能
症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方做为基本方调理，是现在常用的。
证治要点
心下痞，升降失常。

临床使用

苔腻，微黄。
所以看起来是泄泻，热像不明显。很难鉴别它是寒还是热，像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热，偏一点寒。它可以调整。往往是看到有一点热像，你减人参，甘草，可以减这些的用量，实际上热像明显的它加味，现在用的也很多。和《伤寒论》使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。

加减方法

这里提到湿热问题。因为胃肠道是运化水榖的一个地方，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生，所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻，比如吐利，吐泻，泻而不爽，气滞，这类特点明显的，湿热蕴阻中焦，在升降方面，由于有湿阻滞气积更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，这种情况在方里加清热祛湿，燥湿，有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。
但有湿热，实际上用这个方做基础，就要增加一些清热化湿，化湿，甚至于利湿，结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。
气滞重，明显有食积的，不用。刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。
至于两个生姜泻心汤，甘草泻心汤，是反映了当时仲景时代，治疗脾胃升降失常，半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。是学习半夏泻心汤同实的一个，常常结合在一起，做为一套。

生姜泻心汤

组成
半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。
功用
和胃消痞，宣散水气。
主治
水热互结痞证，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。
生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重。虽然说有干噫食臭这些，饮食的这种积滞不明显。 不是指这个。而是指的水热互结，也就是说邪内陷入里化热。同时和水，水热互结，造成雷鸣下利， 就是说这个证偏重于水泻的。哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。根据我们现在特点，生姜泻心汤也 可以加上渗湿止泻的。这些药结合起来。它是减干姜，只用干姜一两(本来是三两)，生姜加一两， 变四两。体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中，产升了很多 可以针对水热互结，或者渗湿止泻的方法。这里可以结合起来。

甘草泻心汤

组成
半夏泻心汤加重炙甘草用量(由三两到四两)
功用
和胃补中。降逆消痞。
主治
胃气虚弱痞证，下利日数十行，榖不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。
功用上加强和胃补中作用。和胃补气。其它恢复升降，这方里还是这样的结构。这个理解它的精神。 我们现在开方，这个甘草加一两，相当于一钱。不这样精细考虑了。相比之下，仲景经方运用，考虑 得很精细。但是主要体会它这个胃气虚的程度重，胃气虚反映在泄泻较重。同时带有痞证。因此要加 强益气作用，加强补气作用。
这是三个泻心汤，所以像黄连汤，这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两，增加黄连、加桂枝， 反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。胃气不和，邪郁化热重，而且从泄泻来讲，又 会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳的作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄 连。另外增加桂枝。加了黄连量以后，黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦，黄连既可以清心，又可以 清胃，清中焦。这样一个使用特点。